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第30期内科大巡诊

之心内科风云

病情简介

病例特点

患者,女性,63岁，以“发热、全身乏力3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，在家自测体温38℃，自行服用退烧药（具体不详），伴全身乏力，无伴气喘，无伴胸闷、胸痛、心悸，无心前区压榨性疼痛，无双下肢浮肿，无伴夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咳嗽、咳痰,无鼻塞、流涕、咽痛，无大汗淋漓、面色苍白，伴头晕、无伴头痛，无伴恶心、呕吐，无伴视物模糊、意识障碍，无伴腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等，在外未经诊治，今就诊我院，入院时测得血压80/60mmHg,拟“1、发热待查---急性上呼吸道感染？2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，慢性心功能不全，心功能3级,心源性休克？”收住我区。发病以来，精神疲乏、睡眠、食欲较差，大便正常，小便较少，体重无明显改变。

入院查体

T36.8℃，P67次/分，R20次/分，BP95/57mmHg，SPO%,神志清楚，精神萎糜、肤色黝黑，颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音粗，双肺野未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心率67次/分，心律齐，心音强弱一致，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹肌软，无压痛、无反跳痛，双下肢未见浮肿。

辅助检查

-6-4科室心电图提示HR60次/分，窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。

-11-21我院心脏彩超：心脏测值：RVOT22mm，AO26mm，LA40mm，RA28mm，LV63mm，RV21mm，IVS12mm，LVPW11mm，PA21mm，EF29%。左心增大，右房室内径大小正常。左室壁增厚，室壁运动减弱，未见节段性异常运动。房间隔向右房膨出，室间隔连续完整，CDFI未见过隔血流。主动脉、肺动脉不宽。主动脉瓣回声正常，开放正常，舒张期CDFI探及AR（+）；二尖瓣回声正常，开放正常，收缩期CDFI探及MR（++）；三尖瓣回声正常，开放正常，收缩期CDFI探及TR（+）；肺动脉瓣回声正常，开放正常，舒张期CDFI探及PR（+）；PW检查：二尖瓣口血流频谱E/A=80/22。侧壁和间隔处二尖瓣瓣环组织多普勒平均e=0.02m/s。心包未见积液。

1、左心增大伴二尖瓣中度返流；房间隔膨出瘤；左室壁增厚，左室舒张功能不全，充盈压增高；静息状态下LVEF值重度减低。

2、主动脉瓣轻度返流。

3、三尖瓣轻度返流。

4、请结合临床。

初步诊断

1.发热待查-急性上呼吸道感染？肺部感染？

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病慢性心功能不全心功能Ⅲ级（NYHA分级）心源性休克？

完善辅助检查

-6-4急诊全套：谷草转氨酶IU/L,钠.8mmol/l，氯88.9mmol/l，血糖6.55mmol/l，肌酐.8umol/l，尿素氮11.7mmol/l；

凝血五项：纤维蛋白原:4.58g/L,D-二聚体:2.59mg/l；

血常规(六分类)+CRP：白细胞:5*10^9/L,中性细胞百分比:79.3%,L9.2%，C-反应蛋白:46.75mg/L；

肌钙蛋白:0.03ng/ml，N端-B型利钠肽前体:.9ng/L；

肝功能：白蛋白:33.2g/L,球蛋白:36.3g/L,总胆红素:35.7umol/L,r-谷氨酰转肽酶:66.9IU/L,谷丙转氨酶:74.9IU/L,谷草转氨酶:.2IU/L；

尿常规(住院)：尿胆原:umol/L,蛋白质:1g/L,红细胞:5.94P/ul,白细胞:26.4p/ul,病理管型:

9.24p/ul；细菌.22。

n-6-4复查心脏彩超：心脏测值：RVOT21mm，AO27mm，AAO30mm，LA39mm，LVD62mm，LVS48mm，RV22mm，IVS8mm，LVPW12mm，PA22mm，EF40%。n左室明显扩大，左房稍扩大；右房室内径大小正常。左室壁未见增厚，室壁运动不协调，室间隔运动幅度明显减低，呈矛盾运动，向右心室膨隆；房室间隔连续完整，CDFI未见过隔血流，房间隔向右心房膨隆。主动脉、肺动脉不宽。主动脉瓣回声正常，开放正常，舒张期CDFI探及轻度返流；二尖瓣回声正常，开放正常，收缩期CDFI探及中度返流；三尖瓣回声正常，开放正常，收缩期CDFI探及轻度返流；肺动脉瓣回声正常，开放正常，舒张期CDFI探及（-）；PW检查：二尖瓣口血流频谱E/A=0.70/0.51。侧壁和间隔处二尖瓣瓣环组织多普勒平均e=0.03m/s。心包未见积液。左室明显扩大，左房稍扩大；室间隔运动幅度明显减低，呈矛盾运动，向右心室膨隆（室壁瘤可能）；房间隔向右心房膨隆；二尖瓣中度返流；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流；左室收缩及舒张功能均减低，EF40%。

-6-5复查心电图提示窦性心律、完全性左束支传导阻滞、ST-T改变

修正诊断

1、发热待查---呼吸道感染？泌尿系统染？感染性心内膜炎？急性传染病早期？

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病、房间隔膨出瘤、室壁瘤、完全性左束支传导阻滞、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）

3、低钠低氯血症

4、肝功能异常---肝淤血？

5、肾功能异常--心肾综合征？

初步诊疗思路

1、患者发热3日，入院当晚体温升至39.0℃，无呼吸道、消化道、泌尿系统感染征象，心脏基础疾病应警惕亚急性感染性心内膜炎，注意排查深部脏器脓肿或急性传染病；

2、冠心病、缺血性心肌病、慢性心功能不全病史合并室壁瘤，心脏破裂风险大，但无急性心力衰竭症状和体征，复查心超提示心功能较前稍好转。

3、低钠低氯血症：考虑与纳差、应用解热镇痛药后大量出汗有关

4、入院时血压偏低80/60mmHg,平卧休息后复血压95/57mmHg,调阅既往两次住院记录基础血压波动于90-/65-75mmHg,无急性心衰，暂不考虑心源性休克，应警惕感染性休克，目前暂认为基础血压偏低及大量出汗导致入院时血压偏低

5、肝肾功异常考虑与慢性心功能不全致肝淤血及肾脏血流灌注不足有关

初步诊疗方案

1、GIKM营养心肌

2、阿莫西林克拉维酸1.2g,q12h,ivgtt

3、暂停平日长期服用药物：呋塞米20mgqd,螺内酯片20mgqd,阿司匹林0.1gqd,来适可80mgqn,地高辛0.mgqd,美托洛尔缓释片23.75mgqd

4、第二日加用莫西沙星片0.4,qd,po、奥司他韦75mg,bid,po

5、第三日仍反复发热，予调整方案为阿莫西林克拉维酸1.2g,q8h，ivgtt,拜复乐ml,qd,ivgtt,n6、完善血培养结果暂未回报、降钙素原(PCT):5.95ng/ml；肺部CT：1.双下肺少许索条影，请结合临床。2.主动脉及冠状动脉钙化。3.左侧胸膜肥厚伴钙化，予请感染科会诊

感染科会诊后完善检查未明确感染病因

会诊时患者始出现腹痛、腰痛，查体全腹压痛，抽血送防疫站排查流行性出血热，结果回报阴性n查体隐私部位未见焦痂，完善肥达氏、外斐氏试验均阴性

复查尿常规提示：BLD50cells蛋白质:0.3g/L,红细胞:7.92P/ul,白细胞（-）,细菌（-）

血培养、中段尿培养回报后均提示阴性

上腹部CT：1、双侧胸腔积液。2、双侧肾周改变，炎症？

6-7复查(PCT)：8.04ng/ml；

6-7复查血常规(六分类)+CRP：白细胞:5.6*10^9/L,中性细胞百分比:83.5%,淋巴细胞比率:7.2%,血红蛋白:g/L,C-反应蛋白:.71mg/L；

6-13复查(PCT)：0.28ng/ml；

6-13复查血常规(六分类)+CRP：白细胞:4.8*10^9/L,中性细胞百分比:65.3%,C-反应蛋白:16.64mg/L；入院第四日（病程一周时），体温控制，考虑自身免疫性疾病可能性小，因经济因素未完善免疫全套检查。

低钠血症

6-5复查急诊全套提钠:.8mmol/l,氯:88.3mmol/l,肌酐:umol/L,尿素氮:14.8mmol/l；予浓钠持续泵入，6-7复查急诊全套提示钠:.1mmol/l,氯:86.6mmol/l,肌酐:.9umol/L,尿素氮:22.3mmol/l；

考虑患者入院时血压偏低、低血钠难以纠正，患者皮肤偏黑、精神萎糜，予完善血皮质醇昼夜节律以排除肾上腺皮质功能低下，结果提示节律尚存在：皮质醇(COR)8点：nmol/L-（16点）：nmol/L-(0点):nmol/L；

考虑是否感染或肿瘤导致抗利尿激素分泌失当综合征，予完善24小时尿钠提示94.1mmol/L，无法完善ADH水平检查，尿渗透压尿常规无检查，血渗透压始终在-mOsm/L患者恢复正常饮食及持续浓钠泵入后低钠血症仍难以纠正，后经限水、利尿、口服盐胶囊后6-12复查急诊全套低钠首次纠正至.1mmol/l,血渗透压恢复至.05mOsm/L，出院前复查急诊全套提示血钠.1mmol/L,血渗透压.96mOsm/L

肿瘤指标阴性，考虑感染导致抗利尿激素分泌失当可能性大，但感染病因未明确

肾功能不全

肾功能损害进行性加重，完善血气分析提示低氧血症、代谢情酸中毒（血液碱剩余:-8.2mmol/L,细胞外液碱剩余:-9.4mmol/L,血红蛋白氧容量:15.1mL/dL,离子钙:0.96mmol/L,离子钙(PH7.4):0.95mmol/L,氯离子:89mmol/L,还原血红蛋白:6%,氧合血红蛋白:93.4%,葡萄糖:6.3mmol/L,实际碳酸氢盐:16mmol/L,标准碳酸氢盐:17.7mmol/L,红细胞压积:32%,钠离子:.8mmol/L,二氧化碳总量:16.9mmol/L,动脉血氧含量:14.4mL/dL,二氧化碳分压:28.8mmHg,二氧化碳分压:27.9mmHg,氧分压:78.4mmHg,氧分压:74.9mmHg,血红蛋白氧饱和度:94%,总血红蛋白:g/L；

请肾内科会诊考虑有效循环容量不足导致肾脏灌注不足及感染所致。建议积极抗感染及治疗原发病，适当补充容量，纠正电解质紊乱和使用碳酸氢钠纠正酸中毒

经治疗后6-13复查血气分析提示代谢性酸中毒纠正，仍有低氧血症（氧分压:65.8mmHg）病因考虑与慢性心衰、双侧胸腔积液有关。肾功能渐好转6-15急诊全套：钾:3.5mmol/L,氯:93.7mmol/l,血糖:8.06mmol/l,肌酐:.7umol/L,尿素氮:9.7mmol/l,尿酸:.1umol/L。

精神异常

入院第四日始出现精神失常

考虑低钠血症长时间难以纠正导致精神失常、烦燥、胡言乱语，低钠纠正后精神失常未完全缓解

应用喹诺酮类导致精神失常副作用，停用数天后仍未见症状减轻

神经内科会诊：完善颅脑CT提示1、深部脑白质缺血。2、老年性脑改变。可排除急性脑血管意外。结合体征及感染已控制不考虑颅内感染未完善腰穿，考虑代谢性脑病可能

家属隐瞒精神疾病病史？

肝功能异常

经保肝处理后恢复正常、乙肝两对半可排除乙型病毒性肝炎、上腹CT未提示肝胆疾病，考虑肝淤血

肾内科陈鸿德----心肾综合征

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呼吸科周志斌----发热待查

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