·病例特点及应对策略：
心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗（CRT）已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。但CRT植入的成功率一直受到很多因素的影响，其中靶血管畸形较为常见。该病例中，患者冠状静脉系统走向呈“网状”，没有明确的侧支静脉，电极无法通过。后侧静脉为唯一选择路径。但由于后侧静脉开口处严重狭窄，PTCA导丝进入到靶血管后，电极不能很好地通过，术中分别尝试美敦力5F左室电极以及4F左室电极均以失败告终。之后欲尝试使用鞘中鞘内扩张管对靶血管进行扩张，但由于靶血管开口处严重狭窄，内扩张管也难以通过。最后邀请冠脉医生会诊，使用冠脉球囊对靶血管狭窄处进行扩张，首先使用2.5mm冠脉球囊进行扩张2次，然后将4F左室电极送入，仍然无法通过；后又尝试3.5mm冠脉球囊进行扩张2次，然后将鞘中鞘内扩张管送至靶静脉狭窄处，利用内扩张管头端的锥形结构，顺利通过了靶静脉严重狭窄处，随后将鞘中鞘推送至靶静脉深处，利用鞘中鞘的通路成功将左室电极固定在后侧静脉。测试电极参数全部正常，无膈肌刺激。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
该病例中，患者冠状静脉血管心大走向呈“网”状，电极无法通过，后侧静脉为唯一选择靶静脉。但由于后侧静脉开口处严重狭窄，尝试多种传统方法均无法解决问题：如，换用更细的4F电极；使用鞘中鞘内扩张管对靶静脉进行扩张等。后通过冠脉医生会诊，尝试使用冠脉球囊对靶血管狭窄处进行扩张，分别经过2.5mm小球囊和3.5mm大球囊对狭窄处进行多次扩张后，借助鞘中鞘的通路和支撑性成功将左室电极送至靶血管内。
·证据引用：
1.CRT术中常见问题中：靶血管畸形导致电极无法到达是影响CRT成功的主要原因。
2.美敦力全面的左室电极／工具，为术者提供更简单的CRT植入方法，提高CRT植入的成功率。
3.冠状静脉狭窄，除了传统使用鞘中鞘通过狭窄处的方式之外，还可以借助冠脉球囊对狭窄处进行扩张，增加血管的通过性，提高CRT手术的成功率。
植入器械：MaximoⅡCRT-D病史资料（女，77岁，46Kg）就诊时间：年2月。
主诉：因“胸闷气促1月”入院。
现病史：患者1月前无明显诱因下出现胸闷气促，活动后加重，伴咳嗽咳痰，黄痰，易咳出，夜间尚可平卧，无畏寒发热，双下肢无浮肿，心超提示左心扩大，左心功能不全。冠脉CTA检查无异常。考虑“扩心，心律失常”建议行CRT治疗。
既往史：既往高血压20余年。
体格检查：血压/84mmHg，心率75次／分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
入院心电图：窦性心律、QRS：ms，LBBB。
超声心动图：左心房舒张末期内径46mm，左心室72mm，左室射血分数0.23，二尖瓣中重度反流，左心扩大，左心功能减低。
心功能分级：Ⅲ级。
初步诊断入院诊断：1.扩张型心肌病，完全左束支传导阻滞，心衰，心功能Ⅲ级；2.高血压2级；3.低钾症，甲状腺双侧叶多发结节。
危险评估：该患者高龄、高血压20余年，低钾症等疾病，手术风险高。
诊疗策略：入院后优化抗心衰药物治疗后，决定植入心脏再同步治疗起搏器。（CRT-D，MaximoⅡ，Medtronic）左心室导线植入左心室后侧静脉。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由：研究证实心衰患者植入CRT-D，其临床获益与药物治疗相比有明显增加。
手术过程手术时间：入院第五天。
经静脉放置起搏导线：心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：后侧静脉。
AP位
LAO位
导线电学参数：
制作囊袋、植入起搏器：囊袋部位：左前胸、皮下囊袋。
诊断／识别／治疗参数：
术中处理方案：
腋静脉造影
冠状静脉造影发现心大走向呈“网状”，无合适靶血管。后侧隐约可以一根后侧静脉作为靶血管。
PTCA导丝顺利进入靶血管。
电极沿PTCA导丝进入靶血管，但由于靶血管开口处严重狭窄，电极无法通过。
尝试利用鞘中鞘内扩张管头端的锥形结构设计进入到狭窄处，对狭窄处进行扩张，但由于狭窄程度较大，内扩张管也难以通过。
遂尝试使用冠脉2.5mm球囊对靶血管开口处进行扩张。
冠脉球囊2次扩张后，再次尝试进入电极，还是无法通过狭窄处。
再次使用冠脉3.5mm球囊对靶血管开口处进行扩张。
冠脉3.5mm球囊2次扩张后，尝试利用鞘中鞘内扩张管通过狭窄处，由于头端锥形结构设计，内扩张管顺利通过了狭窄处。
借助内扩张管的支撑性，成功将鞘中鞘推送至靶血管深处。
利用鞘中鞘的通路和支撑性，成功将电极推送至靶血管深处，并固定。
测试各项参数正常，无膈肌刺激，CRT植入成功。
术前心电图：
术后心电图：
术前－术后对比：
AP位
LAO位
术后管理与随访一、术后管理：
术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善；术后1周程控各项参数正常。
二、术后程控：
术后程控：术后立即。
程控模式：DDDmode。
参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst0ms。
观察指标：“BV”marker，QRS宽度_ms。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介许轶洲，现医院心内科主任。任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、电生理工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员；中国医师协会心律学专委会女医师委员会委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会委员；浙江省生物医学工程学会心律学分会委员；杭州市医学会心电生理与起搏分会副主任委员。擅长射频消融术治疗各类快速型心律失常，独立承担房颤、房扑、房速、室速、室早等复杂疑难心律失常的射频消融治疗，以及各类心脏起搏器、ICD、CRT植入术。先后主持国家自然基金面上项目1项、省自然基金面上项目3项、省科技厅面上项目1项及数项厅局级课题。近年在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著2部。
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