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心律失常
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
第1题强心苷治疗心房纤颤的机制主要是
A．缩短心房有效不应期
B．减慢房室传导
C．抑制窦房结
D．直接抑制心房纤颤
E．延长心房不应期
：B
：一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室率，可用于房颤的治疗
第2题心房颤动最常见于
A．冠心病
B．风心病二尖瓣狭窄
C．高心病
D．甲亢性心脏病
E．缩窄性心包炎
：B
：二尖瓣狭窄最早出现的病理变化为左房压增高，继之左房代偿性扩张，产生房颤。房颤发生率随左房增大和年龄增长而增加
第3题慢性心房纤颤是指心房纤颤病史
A．大于24小时
B．大于48小时
C．大于3天
D．大于1个月
E．大于3个月
：E
：房颤分急性、慢性两大类，急性房颤是指房颤病史在3个月以内；慢性房颤是指房颤病史大于3个月。本观点与人卫7版《内科学》教材有差异
第4题阵发性房颤的治疗原则是
A．预防复发，发作时控制室率
B．抗凝治疗，发作时控制室率
C．抗凝治疗，发作时转复窦律
D．转复窦律，发作时控制室率
E．预防复发，发作时转复窦律
：A
：慢性房颤可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止急性发作时治疗的目标是减慢快速的心室率。
第5题属于Ⅰ类的抗心律失常药物是
A．奎尼丁
B．利多卡因
C．普罗帕酮
D．胺碘酮
E．维拉帕米
：C
：Ⅰ[A.gif]（奎尼丁、普鲁卡因胺）、Ⅰ[C.gif]（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少应用。Ⅰ[C.gif]类药物亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。
第6题心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在
A．1.0～1.9
B．2．0～3.0
C．3.1～3.5
D．3.6～4.0
E．4.0
：B
：口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。不适宜应用华法林的患者及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况，严密监测药物可能有潜在出血的危险。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗。待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。
第7题为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选
A．外科手术
B．射频消融治疗
C．抗心动过速起搏器
D．长期服用有效药物
E．自动心脏复律除颤器
：B
：射频消融可打断折返环，根治室上速。且射频消融治疗具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点。可优先考虑应用。（《内科学》第7版P）
第8题阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选
A．静滴利多卡因
B．静注维拉帕米
C．口服苯妥英钠
D．静滴10%氯化钾
E．口服美西律
：B
：阵发性室上性心动过速如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。首选治疗药物为腺苷，起效迅速，如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫。
第9题室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是
A．利多卡因
B．胺碘酮
C．同步电复律
D．人工起搏超速抑制
E．压迫颈动脉窦
：C
：室性心动过速如患者已发生低血压、心绞痛、休克、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。同步电复律能迅速终止室速，改善血流动力学。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。持续性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。压迫颈动脉窦可用于阵发性室上性心动过速的治疗
第10题QRS波群方向交替变换的室速称
A．单形性室速
B．双向性室速
C．阵发性室速
D．心室夺获
E．室性融合波
：B
第11题不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是
A．突发突止
B．心率次／分
C．心律绝对规则
D．第一心音强弱不等
E．大部分由折返机制引起
：D
：阵发性室上性心动过速的心电图表现：①心率～次／分。节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来在在束支传导阻滞时，QRS波形可不正常；③P波为逆行型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作
第12题鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是
A．QRS波群宽大畸形的程度
B．是否存在房室分离
C．心室率的快慢
D．静脉应用普罗帕酮是否可终止
E．对迷走神经刺激的反应
：B
：下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③房室分离，如心室搏动逆传，P波与QRS波群相关，房室分离消失，可出现1：1室房传导或2：l室房传导阻滞；④QRS波群时限超过0.14s，电轴左偏；⑤QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时，具有以下的特征：V[1.gif]导联呈单相或双相波(RR′)；V[6.gif]导联呈rS或QS；亦可呈左束支传导阻滞型；⑥全部胸导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。
第13题对药物治疗无效的反复发作室性心动过速／心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为
A．服用阿托品
B．植入型心脏转复除颤器
C．服用奎尼丁
D．安置房室顺序起搏器
E．静脉维拉帕米
：B
：抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例
第14题心室颤动电除颤应首选直流电
A．J非同步除颤
B．～J同步除颤
C．～J非同步除颤
D．J同步除颤
E．J非同步除颤
：E
：根据最新《国际复苏指南》（8）心室颤动电除颤应首次J非同步除颤。这一观点与本科7版教材内科学有差异
第15题陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是
A．慢心律
B．普罗帕酮（心律平）
C．奎尼丁
D．β受体阻滞剂
E．钙拮抗剂
：D
：急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂（可降低心梗后猝死发生率）
第16题二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是
A．P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室
B．相邻P-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
C．P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
D．P-R间期0.20秒，P波无受阻
E．P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室
：C
：二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。文氏现象特点：①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。莫氏Ⅱ型特点：①P－R间期固定，可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为11；21；31；32；43等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型
二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
第1题一风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，突然出现心悸、脉搏短绌，立即行心电图描记。显示如图。该患者的心律是
A．正常心律
B．心房颤动
C．心房扑动
D．心室颤动
E．房性过早搏动
：B
：由图看出：P波消失，心律不齐
第2题男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BPmmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率次／分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体征是
A．发绀
B．二尖瓣面容
C．脉短绌
D．A2亢进
E．双下肢水肿
：C
：P波消失，代之大小不等的f波提示房颤，听诊特点为：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌
第3题男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压/70mmHg，心率次／分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次／分，律齐。30秒后又回复至次／分。最可能的诊断为
A．窦性心动过速
B．阵发性心房颤动
C．阵发性室上性心动过速
D．阵发性心房扑动
E．第三度房室传导阻滞
：C
：心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现
第4题男，20岁，因阵发性心悸2年，急性发作2小时入院，查心电图显示：心率次／分，节律规则，QRS波群时限0.11秒，可见逆行P波，该患者最可能的诊断为
A．阵发性室上性心动过速
B．阵发性室性心动过速
C．窦性心动过速
D．心房扑动
E．非阵发性房室交界区心动过速
：A
：QRS波群时限正常可排除阵发性室性心动过速；逆行P波可排除窦性心动过速和心房扑动；因此本题选A
第5题男，18岁。运动员常规体检时心电图示心室率50次／分。P-R间期0.21s，P-R间期及R-R间期恒定不变，QRS波群形态和时限正常。最可能的诊断为
A．二度Ⅰ型房室传导阻滞
B．二度Ⅱ型房室传导阻滞
C．三度房室传导阻滞
D．心房颤动伴差异性传导
E．一度房室传导阻滞
：E
：此病例中P-R间期大于0．20s的正常值，出现了传导阻滞。R-R间期恒定不变，说明没有出现脱落的QRS波群，排出二度房室传导阻滞。P-R间期恒定不变，排除三度房室传导阻滞。故答案选择一度房室传导阻滞
三、B1型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（1～4题共用备选答案）
下列疾病时宜选择的治疗药物为
A．地尔硫（硫氮酮）
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮
第1题急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
第2题预激综合征合并快速心房颤动
第3题肥厚型梗阻性心肌病
第4题前壁心肌梗死并发短阵室速
：1．C；2．E；3．A；4．D
：1.加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常
2.胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率
3.地尔硫卓为钙通道阻滞剂，可改善心脏舒张功能，减轻左室流出道梗阻
4.心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～mg静脉注射，5～10分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺碘酮
（5～7题共用备选答案）
A．异搏定
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为
第5题急性心肌梗死并发室性心动过速
第6题急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
第7题预激综合征合并快速心房颤动
：5．D；6．C；7．E
：1.心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～mg静脉注射，5～10分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺碘酮
2.加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常
3.胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率
（8～11题共用备选答案）
A．临时心脏起搏器植入
B．肾上腺素
C．直流电复律
D．毛花苷丙（西地兰）
E．阿托品下列各例治疗应首选
第8题男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动1年。就诊时，心率次／分，心房颤动，血压70mmHg。
第9题男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率50次／分，血压mmHg。
第10题男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率次／分，血压mmHg。
第11题女，30岁，发热3天，晕厥1次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次／分
：8．D；9．E；10．C；11．A
：1.风心病合并房颤治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷C。心房颤动的症状取决于心室率快慢，慢时可无症状，快时可有心悸、胸闷、头晕、乏力及恶心呕吐，严重时可有昏厥、心绞痛和心功能不全等。快速性房颤需要治疗：①减慢心率：可用洋地黄，当洋地黄不能控制时可加普萘洛尔（心得安）。②复律可选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若无效可体外同步直流电复律。复律成功后，应选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服维持
2.第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。阿托品可提高房室阻滞的心率
3.该患者考虑为室速或室颤，若无血流动力学障碍，首先静脉给利多卡因或普鲁卡因胺，若已影响血流动力学，首选直流电复律
4.对于第二度II型和第三度房室传导阻滞，心率显著缓慢，伴有明显症状和血流动力学障碍，甚至Adams－Strokes综合征发作者，应首选起搏器植入。该患者心室率40次／分，明显心动过缓，且有血流动力学障碍，应首选临时心脏起搏器植入
（12～14题共用备选答案）
A．第一度房室传导阻滞
B．第二度Ⅰ型房室传导阻滞
C．第二度Ⅱ型房室传导阻滞
D．第三度房室传导阻滞
E．高度房室传导阻滞
第12题P波与QRS波群完全无关
第13题PR间期延长，P波后均有QRS波群，PR间期0.20秒
第14题PR间期固定，但部分P波后无QRS波群
：12．D；13．A；14．C
：1.三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，心电图上表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞
2.一度房室传导阻滞心电图主要表现为PR间期延长（P-R间期＞0.20秒），每个心房冲动都能传导至心室，心电图上显示为P波后均有QRS波群
3.二度房室传导阻滞表现为部分P波后QRS波脱落，分两种类型：二度Ⅰ型跟二度Ⅱ型的区别主要为二度Ⅰ型的PR间期不恒定（逐渐延长），而二度Ⅱ型的PR间期恒定（正常或延长）
（15～16题共用备选答案）
A．心房扑动
B．心房颤动
C．窦性心动过速
D．阵发性室上性心动过速
E．持续性室性心动过速
第15题突发发作突止终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是
第16题最易引起血流动力学异常的是
：15．D；16．E
：突发突止为阵发性室上速特点，按摩颈动脉窦与兴奋迷走神经，终止室上速
四、A3型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。
（1～3题共用题干）
男，56岁，心房颤动患者，突发一过性黑嚎。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。第1题可能的诊断是
A．脑动脉瘤
B．脑血栓形成
C．脑出血
D．脑血管畸形
E．短暂性脑缺血发作
第2题主要累及的血管是
A．基底动脉系
B．椎动脉系
C．颈内动脉系
D．大脑后动脉
E．大脑前动脉
第3题最适宜的预防治疗是
A．阿司匹林
B．低分子右旋糖酐
C．丙戊酸钠
D．胞磷胆碱
E．降纤酶
：1．E；2．C；3．A
：1.房颤患者有较高的栓塞发生率，上述症状为一过性脑栓塞导致
2.一过性黑矇为颈内动脉系统TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林
3.房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑矇为颈内动脉系统TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林
（4～5题共用题干）
女，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊心率次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。第4题听诊的发现最可能是
A．房性早搏
B．室性早搏
C．窦性心律不齐
D．心房颤动
E．窦性心动过速
第5题为进一步检查心律失常性质应首选
A．心电图检查
B．超声心动图
C．X线胸片
D．嘱病人左侧卧位听诊
E．嘱病人屏气后听诊
：4．D；5．A
：1.心房颤动体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏短绌
2.心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。确诊首选心电图
（6～7题共用题干）
女，70岁，风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5天就诊。查体：自动体位，BP70mmHg，心率次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心房颤动。第6题为控制该患者的心室率不宜首选
A．地高辛
B．美托洛尔
C．异搏定
D．硫氮酮
E．普罗帕酮
第7题宜首选的抗凝治疗是
A．华法林
B．阿司匹林
C．肝素
D．尿激酶
E．复方丹参片
：6．E；7．A
：1.房颤最初治疗的目标是减慢快速的心室率，静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，可使安静时心室率保持在60～80次分。但是Ⅰ[C.gif]类药（普罗帕酮）可能转复房颤，成功率在60％左右，但是亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。该患者风湿性心脏瓣膜病20年，不宜使用普罗帕酮
2.心房颤动并发体循环栓塞可能性大，栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞，心房失去收缩力所致。口服华法林，使INR维持在2.0～3.0之间，能安全有效地防止栓塞时间发生
（8～9题共用题干）
患者，男，60岁，突然感到心前区闷痛，伴心悸3小时，自服硝酸甘油1片，疼痛未能缓解。做心电图检查，显示如图所示：
第8题该患者的诊断是
A．心绞痛
B．急性心包炎
C．急性心肌梗死
D．心肌病
E．心肌炎
第9题根据心电图显示，心脏病变部位是
A．前壁
B．下壁
C．正后壁
D．前间壁
E．后壁
：8．C；9．B
：2.根据心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，提示为下壁心梗。
心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系如下表：
[YS__22.gif]
（10～12题共用题干）
男，68岁，阵发性胸闷3年，持续加重6小时后突发意识丧失。查体：BPmmHg，双肺呼吸音清。心率32次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。血清肌钙蛋白水平增高。第10题该患者意识丧失的最可能原因是
A．心肌病
B．主动脉夹层
C．急性肺栓塞
D．主动脉瓣狭窄
E．急性心肌梗死
第11题最可能的心律失常是
A．心房颤动
B．心室颤动
C．室性心动过速
D．二度房室传导阻滞
E．三度房室传导阻滞
第12题入院后经抢救患者病情平稳，但第3天突发喘憋，不能平卧。查体：心尖部可闻及36级收缩期杂音，双肺满布湿啰音。该患者最可能合并
A．心脏乳头肌断裂
B．急性心包炎
C．二尖瓣狭窄
D．主动脉瓣狭窄
E．肺部感染
：10．E；11．B；12．A
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