《中华心律失常学杂志》年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会 中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。我们将该共识分两次刊载以飨读者。
心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚
三、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防由于直接PCI的广泛开展，STEMI患者住院和30d病死率已明显下降[68,69,70]。对非ST段抬高的心梗(NSTEMI)，根据指南，按危险分层采用包括血运重建在内的不同治疗策略，早期病死率也大幅度下降。但是，急性心肌梗死(AMI)后远期死亡和事件发生率可能被低估，6个月的病死率仍高达12%[71,72]。即使完成了血运重建，在所有死亡病例中，SCD是主要或第1位死亡方式，占全部死亡的24%～40%[73,74]。美国每年有72万人新发或复发心梗，其中有20万人属于SCD的高危患者，需要积极预防[75]。
在AMI后早期(30～40d内)，SCD的发生率较高，患者处于猝死的高危险期[76]。但是，一半以上SCD的原因并非由心律失常所致，而是由于再梗死或机械并发症，如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在DINAMIT研究，只有50%的SCD归因于心律失常，而另一半SCD则由于心脏机械并发症所致[77]。在VALIANT试验，根据例尸体解剖资料，在AMI发病后第1个月内，80%SCD的原因是再梗死或心脏破裂，仅20%推测由心律失常所致[78]。4个ACS研究的合并数据显示，NSTEACS后大约1/3心血管死亡事件为SCD。利用常规收集的LVEF、年龄、糖尿病、肾小球滤过评估比率、心率、心梗、外周血管疾病、血统、性别、Killip分级等临床变量信息，可以进行精确的危险分层[79]。因此，在AMI后早期(40d之内)植入ICD，对早期SCD中占大部分由非心律失常原因所致的患者，并无益处。ICD虽可降低心律失常性死亡，但总病死率并无改善[80,81]。AMI后，随着左心室重构和心肌纤维化的进展及心脏瘢痕的形成，梗死区和梗死周边区域心肌细胞电生理特性的改变导致局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度增加。这样，就形成了产生折返性室性心律失常的基质。恶性室性心律失常所致SCD的风险也将随之增加。ICD治疗是预防这类恶性室性心律失常所致SCD最有效的方法。AMI后1年左右，心律失常所致SCD可能占到全部猝死病例的一半，到30个月可能达到60%[82]。因此，在AMI后早期，对预防SCD来说，血运重建，预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症，控制心衰、改善左心室功能最为重要。而在AMI患者的长期管理中，在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上，对SCD高风险的患者，ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35%的患者在2年时的病死率[83]，具有十分重要的意义。
(一)急性期(48h)血运重建后心脏性猝死的预防
在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF，SCD的风险明显增高。在这种情况下，首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能。如果不能排除这种可能，应立即行冠状动脉造影。这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。为预防血运重建后早期(48h)的SCD，可采取以下措施[15,75,84,85,86](图1)。①血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理(Ⅰ类推荐，C级证据)；②若无禁忌，口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常(Ⅱa类推荐，B级证据)；③对反复发生的多形性VT，静脉或口服β受体阻滞剂，以控制其发作(Ⅰ类推荐，B级证据)；④静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑤对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因(Ⅱb类推荐，C级证据)；⑥对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑦对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑧维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症(Ⅰ类推荐，C级证据)；⑨如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术(Ⅱa类推荐，C级证据)；⑩对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使患者处于睡眠状态(Ⅱb类推荐，C级证据)；?对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作(Ⅱa类推荐，C级证据)；?对过去已植入ICD的患者，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击(Ⅰ类推荐，C级证据)；?除β受体阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生(Ⅲ类推荐，B级证据)。
图1急性心肌梗死血运重建后严重室性心律失常的处理策略(二)急性心肌梗死后(48h)心脏性猝死的预防
在AMI发病48h之后发生的SCA或恶性室性心律失常，其预后意义与发生于48h之内明显不同[75]，常见于严重心衰和心源性休克的患者。在血运重建之后，在最佳的二级预防药物治疗基础上，如果SCA或持续性VT发生于心梗病程的1个月～数月之后，大多数与心肌缺血无关。以后SCD的风险很大。对这类患者SCD的预防为二级预防。在AMI血运重建后，虽未发生SCA或持续性VT，但如果合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)、不明原因晕厥、频发的非持续性VT或电生理试验能诱发出持续性VT，其SCD风险也将增加。对这类患者SCD的预防称为一级预防。
1．二级预防
①AMI发病48h之后，40d之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD，Ⅰ类推荐，B级证据)[82,85]；②AMI发病48h之后，40d之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建)，并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCD(Ⅱb类推荐，C级证据)[15]；③AMI发病48h之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗(Ⅱa类推荐，C级证据)[15]；④AMI发病48h之后，40d之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT(Ⅱb类推荐，C级证据)[15,82]；⑤在AMI发病40d之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD(Ⅲ类推荐，C级证据)[82]。
2．一级预防
(1)急性心肌梗死后早期心脏性猝死的危险分层[15,84,85]
①出院前所有患者均应测量LVEF(Ⅰ类推荐，C级证据)；②对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF，对已完成血运重建者(PCI或CABG)90d后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证(Ⅰ类推荐，B级证据)；③出院前做24h动态心电图检查，以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏)，并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数，Ⅱa类推荐，C级证据)；④对LVEF≤40%的患者，行电生理检查(心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险(Ⅱb类推荐，B级证据)；⑤在AMI后早期，不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层(Ⅲ类推荐，B级证据)。
(2)心肌梗死后心脏性猝死的一级预防
根据指南，按冠心病二级预防治疗原则，心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制，抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要[68,70]。但对于具有SCD高风险的患者，仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的，植入ICD才能有效减少SCD[45,46,47,48,55,56,57]。目前，所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南，在大量临床试验所提供的充分证据基础上，都十分强调ICD用于SCD的一级预防[8,12,15,66,82,83,84,85,86,87]。
心梗40d后或血运重建90d之后SCD的一级预防：①心梗后至少40d，或血运重建后至少90d，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据)[12,85,87]；②心梗后至少40d或血运重建后至少90d，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据)[12,87]。
心梗后40d之内或血运重建后90d之内SCD的一级预防：一般情况下，应在心梗40d之后或血运重建90d之后测量LVEF，评估心功能和临床状况，再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。指南的这一推荐是基于DINAMIT和IRIS研究的阴性结果[80,81]。但在临床试验中，由于受患者入选和排除条件的限制，研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题，年美国HRS/ACC/AHA3个学会共同发布了1个专家共识，详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下，如何考虑使用ICD预防SCD[82]。由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用"推荐"(isre元旦治疗白癜风方法早期白癜风有什么好的治疗方法
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