?现病史：患者，女性，65岁，主诉反复心悸20年，活动时胸闷呼吸困难10年。患者20年前出现心悸，伴黑朦，曾查动态心电图提示病态窦房结综合征，阵发性房颤，植入VVI永久起搏器，10年前更换起搏器时为持续性房颤，心室率慢，起搏比例高，当时有活动时胸闷呼吸困难表现。近3年来，患者服用华法林片抗凝并常规监测，但INR控制不稳定。入院前查心脏彩超：左房内径50mm；LVEDD48mm；EF64.7％。起搏器程控提示电池耗竭，需更换起搏器。既往史：有脑梗死病史18年，有高血压病史8年。
?入院诊断：永久性房颤；病态窦房结综合征；永久起搏器植入术后电池耗竭；高血压病；心功能Ⅲ级。
?治疗策略：患者为永久性房颤，左房内径50mm，房颤导管射频消融基本不考虑。患者CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分4分，有行左心耳封堵术的明确适应证。同时患者房颤心室率慢，高比例的心室起搏影响心功能。所以建议更换起搏器时植入希氏束起搏电极。
手术过程患者在气管插管全麻下进行手术。右桡动脉穿刺进行有创血压监测，成功穿刺房间隔后将WATCHMAN?导引系统成功送入左房。结合食道超声和猪尾导管在左心耳造影（RAO30°CAU20°）测量左心耳最大开口直径21mm，深度27mm，故选择27mm大小的封堵器。通过导引系统外鞘送封堵器至左心耳目标位置后，展开封堵器。经适度牵拉后，造影及多角度食道心超证实封堵器完全覆盖左心耳无明显渗漏（图1）。然后，成功释放封堵器。
该患者植入左心耳封堵器3日后更换起搏器，植入希氏束起搏电极，升级为双腔起搏器，希氏束起搏电极接心房插口，原来心室电极保留接心室插口作为备用。以DDDR模式起搏（图2，图3）。术后45天食道心超证实封堵器在位，无渗漏和血栓。现服用阿司匹林和氯吡格雷联合抗栓治疗。程控起搏器，各项参数良好，希氏束起搏阈值无升高，希氏束起搏比例（AP：97.6％），呼吸困难较前明显改善。
术者心得左心耳封堵＋希氏束起搏可谓完美组合，既解决房颤带来的卒中问题，同时也解决由于慢心室率房颤右室起搏对心功能的影响。本例患者为房颤心室率慢，不必消融房室结。若房颤心室率不慢，应行房室结消融以达到完全希氏束起搏，避免房颤不规则心室率对心功能的影响。对于特殊患者，多项技术联合应用可以更好地解决问题。
病
例
采
访
《门诊》：希氏束起搏是最理想的生理性起搏方式，请问该术式的优势及主要技术难点是什么？贵中心成功开展了房室结消融联合希氏束起搏治疗房颤合并心衰的患者。请问该术式的开展对于本次行左心耳封堵＋希氏束起搏联合手术的尝试有何借鉴？
黄伟剑教授：希氏束起搏（Hisbundlepacing，HBP）是最理想的生理性起搏方式，具有其他起搏方式无法比拟的优势：1.是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现了心室的电和机械同步；2.保持起搏后正常的房室间期和房室同步；3.能纠正近端室内阻滞，使宽QRS变窄并正常化；4.减少室性心律失常的发生；5.电极固定点位于三尖瓣膈瓣房侧，电极未跨过三尖瓣，避免导线引起的三尖瓣返流。
房颤伴心衰QRS正常的患者房室结消融后，HBP可以保证QRS的正常化，比双室起搏同步性更佳，且HBP电极插孔既可以利用现有心房插孔不改变起搏发生器，还可同时行双室起搏保证安全性。另外，房室结消融本身造成的Ⅲ°AVB没有后天获得性AVB有进一步向下发展的趋势，临床观察中HBP参数稳定性好于后天获得的AVB。房室结消融＋HBP为治疗心衰伴房颤患者率／律控制不良的最佳组合。
希氏束起搏因其解剖特点而较难掌握。临床医师首先要认识到希氏束起搏的重要性，相信该术式的可复制性。希氏束起搏的主要技术难点：1.目前HBP学习曲线虽稍长，但较CS电极的植入简单，在我中心的成功率达到85％以上，技术难点主要在硬件上，永久希氏束起搏在临床的广泛运用需要开发更多种类的输送鞘，改进电极也势在必行，更新器材以适应不同患者的解剖变异，提高手术成功率。2.需要适应HBP程控要求的起搏发生器。3.若术中同时进行房室结消融应避免消融导致的HIS束以下传导阻滞使其失用。消融时可以随时观察HBP电极参数变化，尤其是消融对起搏阈值的影响。根据我中心经验，HBP植入成功后再行房室结消融更有优势：HBP植入后作为“路标”以便控制消融靶点与HBP电极的距离，避免位置低于HIS束影响HBP的阈值等参数。
房颤会导致患者心功能不全，且两者相互影响。房颤患者血栓栓塞风险较高，患者CHA2DS2-VASc评分同样较高，卒中高危。左心耳封堵术是房颤患者射频消融恢复窦率的重要补充。房室结消融联合希氏束起搏最大程度地解决了房颤律和率对心功能的影响问题，同时最大限度地实现了心室的电和机械同步，但不能解决卒中问题。所以开展左心耳封堵＋希氏束起搏＋房室结消融（非慢心室率）联合手术能同时明显降低房颤卒中的风险，这样就几近完美解决了房颤对人类健康带来最为严重的两大危害：心衰和卒中。
《门诊》：您提出左心耳封堵＋希氏束起搏是完美组合，主要针对哪类适应证人群？左心耳封堵＋希氏束起搏术的联合手术是否可同台做？
黄伟剑教授：对于射频消融或冷冻消融难以成功或复发率很高，且有卒中高危风险，同时又不适宜服用抗凝药的房颤患者，存在以下情况之一者建议行左心耳封堵＋希氏束起搏：1.慢心室率的房颤需要起搏；2.快心室率房颤导致的心动过速心肌病；3.心衰患者出现快心率的房颤后导致心衰加重；4.植入ICD患者为避免快心室率引起误放电；5.具有双室起搏指征的完全性左束支房颤患者，房室结消融加HBP即可避免误放电又能纠正完左、实现真正意义的再同步化治疗；6.已植入双室起搏的房颤患者若出现“无反应或低反应”改为HBP。以上六类患者，除慢心室率房颤患者无需消融房室结以外其他均需要“HBP＋房室结消融治疗”。
因考虑左心耳封堵术中需肝素化增加起搏器囊袋出血血肿等风险，以及刚植入希氏束的起搏电极容易受右房内导管操作的影响导致电极阈值升高、脱落等问题，所以不建议两者同台做。一般建议先行左心耳封堵，再行希氏束起搏。对于特殊患者，如房颤对心功能影响较大导致严重心衰，抗凝效果短期内尚稳定的患者，建议先行希氏束起搏＋房室结消融（非慢心室率）改善心功能，术后3月再行左心耳封堵术。
如果先行起搏更换并HBP升级，考虑此后的左心耳封堵术中需要经右房房间隔穿刺完成，在右房内的操作有可能会影响该患者刚刚植入的HBP电极稳定性，因此选择先行左心耳封堵，后更换并植入HBP。
《门诊》：此病例中左心耳封堵术选择植入WATCHMAN?封堵器，请问选用WATCHMAN?封堵器有何优势？
黄伟剑教授：目前WATCHMAN?封堵器是唯一具有例患者每年随访数据以及多个随机对照临床试验和注册研究的左心耳封堵器，临床证据最为充分。最近在JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS上发表的一篇文献对WATCHMAN?封堵器和Amplatzer封堵器猪模型上进行比较，结果与Amplatzer封堵器封堵盘附着在左心耳口外容易影响周边结果相比，WATCHMAN?封堵器构造更适合封堵左心耳，不影响周边结果。28天后，WATCHMAN?封堵器表面内皮化更完整。提示WATCHMAN?封堵器与其他封堵器相比具有一定的优势。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年03月刊P
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