晕厥定义为短暂的全脑组织缺血导致的短暂的意识丧失，具有发生迅速、短暂、有自限性并且能够完全恢复意识的特点。晕厥根据病因可分为神经介导性晕厥、直立性低血压引起的晕厥和心源性晕厥[1]，其中心源性晕厥为晕厥的第二大病因，且心源性晕厥在年龄≥65岁的晕厥患者的病因中居首位[2,3]。心源性晕厥最常见的原因为恶性心律失常[4]。恶性心律失常的定义无统一的标准，主要指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。根据这个标准，恶性心律失常主要分为严重的缓慢型心律失常和快速型心律失常两类。恶性心律失常导致的晕厥，须及时明确诊断并给予相应的治疗措施。
一、心源性晕厥的初步评估一项大样本、长时间的前瞻性研究结果显示，与无晕厥病史人群相比，晕厥患者死亡风险增加了31％，而死亡风险在心源性晕厥患者中更是增加了50％[5]。因此，对于晕厥患者，我们应进行及时的评估，明确诊断，并给予相应的治疗措施。
对于意识丧失患者，首先需要明确其是否为晕厥，晕厥的病因以及是否有短期高风险。这些患者需详细询问病史，进行体格检查及心电图检查，若无法判断晕厥病因，再增加其他辅助检查。近年来提出的EGSYS评分（晕厥前有心悸症状为4分，心脏病、异常心电图或两者都有为3分，劳累时晕厥为3分，仰卧位晕厥为2分，有发病诱因为-1分，有前驱症状为-1分）可用于心源性晕厥患者的初步评估，对诊断心源性晕厥及判断晕厥患者预后有较好的价值。评分≥3分时，其诊断灵敏度为95％/92％，特异性为61％/69％，且评分≥3分的晕厥患者较评分＜3分的患者有更高的死亡率[6]。
二、心源性晕厥的诊断及鉴别诊断
（一）详细病史采集
详细的病史采集对心源性晕厥的诊断有较好的价值，心源性晕厥患者的病史有如下几个特点[4]：（1）在休息、平卧或劳累时发生晕厥；（2）短暂或不存在前驱症状；（3）迅速恢复；（4）一过性意识丧失（＜5min）；（5）心悸后出现晕厥；（6）有家族性猝死和离子通道病史；（7）合并结构性心脏病。
（二）晕厥患者心电图特点
心律失常性晕厥患者心电图可能有如下表现：（1）双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥ms；（2）莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞；（3）在没有应用负性变时性药物的情况下，严重窦性心动过缓（＜50次／min）或窦房阻滞，窦停搏≥3s；（4）非持续性室速；（5）预激综合征；（6）早期复极；（7）QT间期延长或缩短；（8）伴V1～V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征）；（9）右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC；（10）Q波提示心梗。
（三）心电监测
当晕厥患者临床或心电图（ECG）表现提示心律失常性晕厥，应根据风险和预计晕厥复发情况选择心电监测的时限和类型。
对高危患者应立即行院内监测（床边或远程）；频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行动态心电图检查；对反复不明原因晕厥，不具备高危诊断标准以及预计在电池寿命期限内症状再发的患者应早期进行植入性循环记录器检查；经过全面检查不能明确晕厥原因的高危患者或指导治疗者可安装植入性循环记录器；植入性循环记录器还可考虑用于反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前，评价心动过缓对出现症状所起的作用；对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录器检查。
晕厥的心电监测诊断标准有：（1）发现晕厥与心律失常（缓慢性或快速型）相关；（2）没发现相关性，ECG监测发现莫氏Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或心室停搏＞3s（需排除年轻运动员、睡眠状态下，药物、室率控制的房颤），或持续时间较长的阵发性室上性心动过速（SVT）或室性心动过速（VT）。如晕厥发作时没有发现心律失常则可排除该诊断；（3）如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用来解释晕厥状态；（4）无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准确解释晕厥；（5）窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥。
1.住院心电监护：住院监护仅用于有高风险（见表1）致死性心律失常的患者，对具有临床特征，且心电图异常的心律失常性晕厥患者，连续几天的心电监护对诊断很有价值，特别是晕厥后立即予以监护。
2.心电监测：可植入循环记录器（ILR）是诊断不明原因晕厥的有效工具。来自9项研究的汇集数据显示在＜18个月（10～18个月）的观察期内平均诊断率为35％，范围在26％～51％之间，这些研究的观察时间为设备的最大电池寿命。这表明不明原因的晕厥患者早期植入ILR有助于诊断。另一项长时间的前瞻性研究结果显示，随着随访时间的延长，植入式心电监测诊断率逐渐提高，26％的诊断在随访18个月之后才得出，到4年时诊断率达80％，长达4年的观察增加了晕厥患者ILR的诊断价值，1/4患者的诊断需要超过18个月的随访[7]。因此，心电监测应该维持多年，直到诊断建立。
体外远程心电监测分为：动态心电图、事件记录器、循环记录器、贴片式长期动态记录器、动态遥测心电记录器（非实时）及动态遥测心电记录器（实时）。
这些心电远程监测技术各有优缺点（见表2），需根据患者实际情况进行选择[8]。
（四）心内电生理检查
心内电生理检查是诊断心律失常性晕厥另一有效方法。晕厥患者中伴束支阻滞患者，非侵入性检查不能确诊时应考虑行心内电生理检查；缺血性心肌病患者最初评估提示心律失常为导致晕厥的病因，除非已有明确的ICD指征的患者，都建议行心内电生理检查；晕厥前伴有突发的、短阵的心悸患者，其他非侵入性检查不能确诊时；Brugada综合征患者，致心律失常性右室心肌病和肥厚型心肌病患者应有选择地行心内电生理检查；高危职业患者，应尽可能排除心血管原因所致晕厥，应选择性进行心内电生理检查；而正常心电图，无心脏病史、无心悸病史的患者则不建议行心内电生理检查。
心内电生理检查患者中以下结果有意义：以下情况具有诊断价值，无需再进行其他检查：（1）窦性心动过缓和校正窦房结恢复时间（CSNRT）延长（＞ms）；（2）束支阻滞和基线HV间期＞ms，或递增性心房起搏和药物激发试验；（3）证实为Ⅱ度或Ⅲ度希氏束浦氏纤维阻滞；（4）既往曾患心肌梗死患者出现诱导性持续性单型性心动过速；（5）诱发出室上性心动过速能复制低血压和自发症状。
以下情况考虑诊断：（1）HV间期在70～ms之间；（2）Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病和心跳骤停复苏的患者，出现诱导性多形性室性心动过速和心室颤动;以下情况不考虑诊断：缺血性心肌病或扩张型心肌病患者出现诱导性多形性室速和室颤患者。
（五）运动试验
运动时或运动后短时间内出现晕厥的患者应行运动试验，并对其运动时的症状体征及心电图数据进行分析。当运动试验时或运动试验后即可出现晕厥、伴心电图异常或严重低血压，即运动试验可以复制，运动试验具有诊断价值；当运动时出现莫氏Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，即使没发生晕厥，运动试验也具有诊断价值。
三、心律失常性晕厥的治疗恶性心律失常是心源性晕厥最常见的病因。因此，对于心律失常性晕厥的患者，我们应及时判断其心律失常的类型并针对病因进行治疗。
（一）抗心律失常药物治疗
与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药物。对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗。
（二）导管消融
对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融；与快速房颤发作相关的晕厥患者也应行导管消融。
（三）植入性心脏复律除颤器（ICD）
不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征如下：（1）缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰；（2）非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰；（3）高危肥厚型心肌病患者；（4）高危右室心肌病患者应该考虑安装ICD；（5）自发性Ⅰ型心电图改变的Brugada综合征患者；（6）长QT综合征有高危因素应该考虑β受体阻滞剂和安装ICD联合治疗；（7）缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时；（8）非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰。
（四）心脏起搏
起搏器植入在以下心律失常性晕厥患者中可发挥作用：（1）窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗；（2）晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗；（3）晕厥伴有无症状停搏＞3s（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗；（4）晕厥伴2度莫氏Ⅱ型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗；（5）束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗；（6）对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗；（7）对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗。然而，对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者，不建议接受起搏治疗。
（五）室性心律失常的处理
对于血流动力学不稳定、多形、快速（＞次／min）或持续增快的室速需要立即予以电复律，同时积极寻找诱因，纠正诸如电解质异常、抗心律失常药物、心衰及心肌缺血等可逆因素。远期的治疗包括药物、导管射频消融及ICD植入。在无器质性心肌病患者中，心电监护提示单型性室速，首先进行射频消融治疗；若特殊位置来源的室速消融难以根治，可以考虑药物或ICD植入；在有器质性心肌病患者，心电监护提示单型性室速，应考虑ICD植入。若患者既往发生多形型室速，室颤，则首先需排除急性冠脉综合征等常见的病因，积极给予血运重建，若有器质性病变则首先考虑ICD植入术。
四、小结心源性晕厥有其自身特点，一些检查手段特别是心电监测有助于诊断晕厥原因，发现心律失常。在充分评估后，根据恶性心律失常的类型、有无可逆因素、有无急性心肌缺血、有无器质性心脏病和遗传性心脏病等情况，制定合理的治疗策略。
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医师简介
黄伟剑温州医院
主任医师、硕士研究生导师
现任温州医院心血管内科科室主任。浙江省医学会起搏电生理常委，浙江省心血管分会常委，中国医师协会心律学专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会心血管影像学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训项目温州医院基地负责人，生物医学工程学会心律分会第七届委员，浙江省卫生厅心脏介入治疗专家指导组成员，浙江医学会心血管分会、起搏电生理分会常委，温州市医学会心血管专业委员会主任委员，心脏介入学组组长，温州市心血管病重点实验室主任，《心电学》、《中华心脏与心律电子杂志》等杂志编委。年因“希氏束起博”工作杰出获“新诊疗技术奖”、“之江医学技术创新奖”，同年获温州市“瓯越名医”称号，年获“希氏束起搏技术创新奖”，年获“最佳摘要奖”。近年先后承担10余项临床及基础科研项目，获温州市科技进步二等奖1项，三等奖1项。近3年以第一作者或通讯作者在国外学术期刊发表SCI收录论著15篇，国内学术期刊发表论著、综述10余篇。
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