“医疗安全核心制度系列讲座”之七
三级医师查房案例1
某医院对危重病人未执行三级医师查房被判败诉案
蒋俊强西南医院
1.基本案情
年11月30日，患者靳某某因“流涕、咳嗽、咳痰1天”医院门诊就医，医生经询问后给予对症治疗。同年12月1日及12月2日，该患者因“吞咽困难3月余”到被告消化科及耳鼻喉科门诊就诊，经相关影像学和实验室检查后考虑诊断为“淀粉样变?”，建议取病理活检进一步明确诊断。
但患者既往有23年冠心病病史，且四个月前在外院行CAG+STENT手术，术后一直服用玻力维、阿司匹林等抗凝药物，暂不能行活检手术。故门诊医生建议请内科医师会诊，如能停药再行手术。
同年12月4日，靳某某因“间断胸痛16个小时”就诊于被告急诊科。急诊科医生诊疗后认为靳某某病情危重，急诊收治入院。入院后给予靳某某监护、吸氧、控制心室率、改善心功能等对症治疗；至当天17时19分，靳某某憋喘较前稍有减轻，端坐位呼吸，仍有吞咽困难。
被告主治医师查看患者后认为患者系老年男性，病情危重，继续给予吸氧，心电检测，控制心室率，改善心功能，抗炎，对症治疗。结合患者总体情况，考虑淀粉样变可能性大，很可能心肌受累，在合并肺部感染的情况下出现心衰。次日凌晨5时35分，靳某某突发意识丧失，心率下降至30次/分，血压及血氧饱和度下降，经抢救无效后死亡。
原告诉称：
被告没在患者第一次就诊(11月30日)时明确诊断并将患者收住入院，贻误了对患者治疗的最佳时机；并且在12月4日的治疗过程中存在用药不当，医嘱和实际用药不符，该医疗行为不但没有缓解患者的心绞痛，反而使患者的病情加重乃至出现死亡的严重后果。
被告的上述过错在客观上加重了患者的病情并最终导致患者死亡后果的发生。患者死亡给原告及其家人带来了巨大的精神伤害。为维护原告的合法权利，向法院起诉，请求判令被告赔偿医药费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定人出庭费等，共计.1元。
被告辩称：
医院的诊疗行为符合医学规范，没有过错。患者入院时病情已较危重，予以紧急处置并完善相关检查，病情恶化时也积极予以抢救，医院没有违反医学诊疗常规的地方。患者死亡是自身疾病的自然转归，非医院过错所致。
根据患者的病史以及入院时的症状、体征和相关检查，考虑患者不能以单一的冠心病来解释全貌，需考虑全身系统性疾病淀粉样变的可能。该病可以累及全身各系统，造成患者鼻及舌体肿大，同时可累及心肌，造成心功能衰竭及心律失常。被告已告知家属相关病情。
患者病情急剧恶化并最终死亡应是自身疾病的自然转归，医院在治疗过程中不存在推诿的情况，病人体征平稳并不代表病情不危险。患者家属拒绝尸检，并非我方过错，也与患者死亡无因果关系。医院抢救是及时的，不存在未用药的情况，因此我院不构成侵权，不同意原告诉讼请求。
2.争议焦点
被告的诊疗行为中有无过错；如有过错，医疗行为与损害后果之间有无因果关系，其过错对损害后果的参与度如何；被告是否应当承担赔偿责任。
3.鉴定情况
在审理过程中，双方共同选定由某司法鉴定所进行鉴定。鉴定分析意见认为：
（1）医院对被鉴定人医疗行为的评价：
①被鉴定人因“发作性胸痛伴吞咽性困难”近2年，医院诊治，曾诊断为“冠心病，心绞痛”，给予冠脉支架植入治疗，但缺乏系统、有效的诊治，病程呈进行性加重趋势，自身疾病较重；
②被鉴定人因“咳嗽、流涕”“吞咽困难”先后就诊于急诊科并多次在多科门诊就诊，就诊时一般情况及生命体征稳定。各科的诊治行为，未见违反诊疗常规；
③年12月4日，被鉴定人因“胸痛症状加重”再次急诊就诊，病情危重，医方行监护、吸氧、控制心室率等对症治疗。医方针对被鉴定人危重病情评估不足、重视不够，未向家属充分告知；被鉴定人病情未得到有效控制；在被鉴定人住院治疗期间未见上级医生(三线)的查房意见，在执行三级医师查房制度方面有欠缺，存在医疗过失；
④医方针对被鉴定人自身基础疾病及危重病情向家属告知在病历上未体现。被鉴定人死亡后，病历记载通知家属尸检，家属拒绝，但未见家属签字，医方与被鉴定人家属沟通不足，未尽告知义务。
（2）医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人未行尸检，具体死因不明，但根据现有材料考虑被鉴定人死于循环衰竭。11月30日至12月3日就诊急诊和各科门诊时生命体征和一般情况稳定，各科医生的诊治行为，未见违反诊疗常规。12月4日急诊就诊时，被鉴定人病情危重，医方给予对症治疗。
被鉴定人死亡根本原因是由其自身基础疾病严重，病情凶险，由劳累、感染诱发病情迅速进展所致。但医方针对被鉴定人危重病情评估不足、重视不够，未向家属充分告知；在被鉴定人住院治疗期间未见上级医生(三线)的查房意见，在执行三级查房制度方面有欠缺，存在医疗过失，与被鉴定人死亡有一定因果关系，但作用轻微。
综上所述，被鉴定人死亡与其基础疾病较重、病情进展快有直接关系，医方观察、抢救不够积极全面对患者的死亡负有一定的责任，医方应承担轻微责任。
4.法院判决
法院经审理后认为，本案中，患者靳某某多年前出现无明显诱因发作性胸痛，长期未予重视及诊治，导致病情逐渐加重。4个月前，医院进行PCI介入抗栓治疗后，效果不理想。入院半年前即出现舌体肥大、鼻子进行性增大等症状，导致吞咽及呼吸困难。原告于年11月30日门诊检查时，至12月2日，在口腔科诊断：“淀粉样变？”。
淀粉样变病可累及多系统器官，如心脏：心肌肥厚，心脏扩大，传导阻滞，心律失常和顽固性心功能不全；舌肥大，舌疼痛等。由于该病症属罕见病症，通常在无法用已知的病因解释患者有关病情时，才有可能考虑到本病。
临床确诊为淀粉样变，需取病体（舌体）活检确诊，而患者在介入治疗后，长期服用抗凝药物以避免血栓形成，但同时导致患者的凝血功能较差，取活检组织可能造成患者出血无法控制的情况，对此确实存在病理诊断上的难度。患者在冠心病基础疾病严重、舌部及心脏等器官出现淀粉样变的危重状态，并伴有入院前肺部感染等多重病症的作用，是患者医治无效以致死亡的主要原因。
因此，患者靳某某死亡的主要原因是由其自身基础疾病严重，病情凶险，由劳累、感染诱发病情迅速进展所致。但被告针对靳某某危重病情评估不足，处置不够积极，与患者死亡后果具有一定因果关系，被告方应承担百分之二十的赔偿责任。医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金等共计元。
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