CAFS现场报道
中国，大连对于房颤心动过速性心肌病的治疗，可以说既简单又困难。简单是因为药物无效时，就可以选择消融；而复杂则在于首先需要优化药物治疗，如果效果不理想还需要考虑是否有其他方法控制？而采用房颤消融是否能得到理想结果，这些都是需要考虑的问题。第十四届心房颤动国际论坛上，医院丁燕生教授为我们带来了房颤心动过速性心肌病——房室结消融起搏治疗时机的主题演讲。
定义与当前指南推荐
首先明确心动过速性心肌病的定义：既往无心血管疾病，由于房颤伴快速心室率而导致心力衰竭；需除外缺血和非缺血原因（心肌肥厚、浸润性心肌病、酒精性心肌病）；心律转复或心室率控制，心功能能够得到明显逆转。
心衰与房颤可谓难兄难弟，50％晚期心衰可并发房颤，房颤患者将近一半也可能发生心衰。根据年ACCF/AHA/HRS心律失常装置治疗指南对于心衰合并房颤的治疗推荐：关于心室再同步化的临床试验所涵盖的大多是窦律患者；对永久性房颤合并左室收缩功能降低的患者，若其QRS≥ms，大部分证据显示房室结消融能够从双室起搏获益；CRT对于射血分数低的房颤患者疗效尤为显著。指南还认为，CRT对AF患者的疗效还不是十分明确，有待进一步验证。目前小规模试验如MUSTIC和RAFT，虽然没有明确定论，但总体已有趋势说明能够改善心功能。
最新发表的年ESC心衰指南写到，对合并房颤的心力衰竭患者推荐的治疗是经优化药物治疗后，NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF≤35％，QRS时限≥ms，应考虑置入CRT，以改善症状、降低心力衰竭发病率和死亡率；CRT置入前评估确保双心室起搏的措施或可能转复为窦性心律（Ⅱa类推荐，B级证据）。
CRT为基础的三种治疗方案比较
那么，对于房颤合并心衰患者如何才能达到最佳治疗？虽然指南给出了大致方向，但是具体采用何种治疗方式，还需要针对患者情况根据医师经验进行个体化治疗。治疗方案有三种：CRT＋优化药物治疗；CRT＋房室结消融术（PAVE研究及MILOS）；CRT＋环肺静脉电隔离。
首先看一下PAVE研究，对参与研究的患者进行入组前评估，达标的患者进行随机分组（N＝），分为消融＋右室起搏组（N＝81），以及消融＋双室起搏组（N＝），术后4周内程控（基本频率80ppm，以降低多形性室速的风险），4周后随访是否恢复正常起搏频率，之后再6周后、3个月、6个月，以及之后的每6个月随访。主要终点是评价6min步行时间，生活质量以及LVEF。试验结果显示两组患者6min步行距离均有显著提高，但是6个月时右室起搏组的步行距离减少，双室起搏组仍然稳定。LVEF降低的患者，双室起搏明显优于右室起搏。PAVE研究证实了房颤患者进行房室结射频消融后，双心室再同步化起搏较单纯的右室起搏治疗能够显著提高6min距离和LVEF，尤其在收缩功能受损和心衰患者中获益更加明显。
另一项MILOS研究入选例患者，其中例窦律，例房颤，房颤组中例采用药物控制心室率，例房室结消融。随访34个月，对比心衰患者的全因死亡率和心原性死亡发生率，评价房室结射频消融对心衰合并房颤患者CRT治疗长期生存率的影响。结果显示：房颤两个亚组中，与抗心律失常药物相比，房室结消融能够显著提高CRT心衰患者的生存率。
所以，CRT对于HF患者的疗效确切，但合并AF的患者要从CRT获益仍存在一定的障碍；对于快心室率的患者无法保证合适的双室起搏比例，AF还有可能增加不恰当的电击风险；房室结消融使得房颤患者能够确保双室起搏近％，有效提高了CRT的反应，并降低误放电的风险；房室结消融的不可逆性——患者必须心室永久起搏；对于HF的患者双室起搏优于单纯右室起搏。
病例分享
病例178岁男性，内蒙古乌兰浩特退休干部；心悸气短3年，曾于心悸发作时多次晕厥；高血压病史20年，脑梗死病史5年，后遗右侧肢体力弱；超声心动：左房轻度扩大，LVEF62％；Holter：阵发性快速房颤、房扑。此病例特点是：高龄老人，居住偏远地区、合并多种疾病、行动不便，频繁发作快速房颤和房扑1∶1下传，快速房性心律失常发作时低血压、甚至晕厥，Holter平均心率＞次／分。如果使用房颤消融，不能保证一次成功，且不复发。另外，患者居住偏远，再一次发病不能保障还可以及时抢救回来。所以，对于患者来说，消融并不是最安全的方法。最后，使用房室结消融＋起搏治疗，目前患者随访中，日常活动能完成，自身感觉良好，同时使用抗心律失常及抗凝药物治疗。
病例256岁男性；反复气促15年；心电图：房颤律，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）；Holter：持续性房颤，平均心率次／分（90～）；超声心动图：全心扩大，LVEF31％；临床诊断为扩张型心肌病，全心扩大，持续性房颤，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。特点是：中年男性，房颤合并兴衰，已除外冠心病，LVEF＜35％，房颤合并CLBBB，持续性房颤心室率难以控制。结合指南及临床经验使用房颤环肺静脉隔离还是房室结消融＋起搏治疗。置入CRT＋房室结消融，目前Ⅲ度房室传导阻滞，心室率定为75次／分。
两例病例置入CRT＋房室结消融之后，患者生活质量都有所提高。根据年ESC心衰指南写道：在CRT治疗房颤中，没有证据支持房室结消融是合适的或者安全。而正在进行的临床试验结论还未公布，因此对于房室结消融是否为最佳治疗方式，有待进一步观察。就经验来看，房室结消融对改善生活质量有所帮助。
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