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《读心有术》心电图判读
期
题干
一位22岁大学生，在去上学途中突发心悸、头晕，医院就诊，此时测脉搏次/分，血压90/60mmHg。患者自述几个月前出现过类似症状，但是一阵咳嗽之后心悸就缓解了。此时行心电图检查如ECG37A，治疗后，患者自觉明显好转，再次行心电图检查如ECG37B。
问题：第一份心电图ECG37A考虑什么？最可能的病因是什么？应给予什么治疗？第二份心电图ECG37B考虑什么？该患者需要进一步行什么治疗？
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答案
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诊断：ECG37A——窄QRS波室上性心动过速，无RP心动过速，房室结折返性心动过速，左后分支传导阻滞；ECG37B——正常窦性心律，左后分支传导阻滞。
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解析：ECG37A——节律规整的心动过速，心室率bpm。每个QRS波前后都无P波，QRS波时限（0.08s）和形态正常。电轴右偏，+90°-+°（I导联QRS波主波向下、aVF导联QRS波主波向上）。电轴右偏常见于右室肥厚（V1导联可见高R波）、侧壁心肌梗死（I、aVL导联可见Q波）、右位心（I、aVL导联P波负向，胸前导联R波逆向递增）、WPW（PR间期缩短、QRS波增宽、可见delta波）、左右手电极反接（I、aVL导联P波负向）。综合考虑电轴右偏的所有原因，这是一个左后分支传导阻滞。右室肥厚和侧壁心肌梗死都不存在，也没有证据提示右位心。即使不见P波，左右电极反接的假设也不成，因此这是室上性心动过速。QT/QTc间期正常（/ms），V2-V5导联可见ST段上斜型压低（↑），ST段在J点抬高后的0.08s内即回升到基线水平，提示这是频率依赖性改变。V3导联是个例外，ST段在J点之后的0.08s后仍压低，ST段压低仅局限于一个胸前导联，这并没有重要性的提示意义。II、III、aVF导联也可见非特异性ST-T改变，各个导联都未见明显P波，此室上性心动过速是无RP心动过速。此类室上性心动过速最常见的病因是房室结折返性心动过速。
英文解析
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解析：ECG37B——此图是ECG37A的基线心电图，节律规整，心率86bpm。每个QRS波前PR间期稳定（0.14s），I、II、aVF导联和V4-V6导联P波直立，因此为正常的窦性心律。QRS波时限、电轴、形态、波幅和QT/QTc间期与ECG37A是一样的，这更加确认ECG37B的节律是无RP心动过速，因此是房室结折返性心动过速（AVNRT）。电轴右偏，与ECG37A心电图电轴相似。I导联上可见P波直立，所以电轴右偏并不是左右反接交换引起的，因此这是左后分支传导阻滞。
AVNRT是由于房室结存在双径路形成的房室结折返环路引起的：快径路传导迅速但恢复（复极）缓慢；慢径路传导减慢但恢复（复极）迅速。典型的AVNRT，激动经慢径路传导至心室，然后经快径路逆传回心房（因此为慢快双径路）。由于心房、心室同步激动，因此见不到P波。改变房室结双径路电生理特性的措施可终止此类心动过速，可通过兴奋迷走神经实现，如颈动脉窦按压、Valsalva动作、咳嗽、作呕或呕吐。某些作用于房室结的药物也是有效的，包括腺苷酸、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）或地高辛。是否行长期治疗阻止室上速再发应取决于心悸发作的频率、相关的症状和心动过速是否容易被终止如增强迷走神经活动。治疗应包括β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂或地高辛。如果有必要，房室结射频消融也是有效的措施。（翻译：首都医科医院孙雪荣）
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