文/金新新
一、概述
本篇因为一个酗酒的女孩庚子年的元旦猝死而写
媒体据猝死女孩母亲口吻疑似心肌梗塞猝死
我是心脏科36年的临床大夫
25岁的女孩心肌梗塞猝死
广义的心肌梗塞是指冠心病的心肌梗塞
这对25岁的女孩是不可能的
因为一个酗酒的女孩25岁猝死
科普一下
酒精性心肌病
这是一个独立的疾病
跟酗酒有关
戒酒后预后良好
酗酒得的酒精性心肌病有猝死
因为恶性心律失常
也有胸痛
可能心绞痛
跟酒精后诱发冠脉痉挛相关
但也不是心肌梗塞
二、定义
酒精性心肌病顾名思义应该喝酒
通常10年以上过度嗜酒史
发病是因为长期大量的酒精摄入有密切关系
多发生于30～55岁的男性
临床表现多样化
主要为心功能不全和心律失常
戒酒后病情可自行缓解或痊愈
欧美及俄罗斯等国发病率高
国内近年来发病呈上升趋势
我曾经亲自遇见两例青年男性
本来是终末期心脏病的临床表现
戒酒两年后完全恢复正常
三、病因
由于乙醇及其代谢产物乙醛等对心肌直接毒害的结果
四、发病机理
发病机理看
（一）酒精对心肌细胞的直接毒性作用主要表现在以下几方面
①损害心肌细胞膜的完整性
②影响细胞器功能
③影响心肌细胞离子的通透性
④酒精代谢时引起中间代谢的改变
⑤长期饮酒可变更调节蛋白（肌凝蛋白和原肌凝蛋白）的结构
而影响心肌舒缩功能
⑥长期大量饮酒还可造成人体营养失调
易导致维生素缺乏
尤其是B族维生素缺乏
也可加重心功能不全
（二）酒类的某些添加剂中含有钴、铅等有毒物质
长期饮用可引起中毒或心肌损伤
上述（一）和（二）原因的相互作用和影响
最终可导致酒精性心肌病的发生
五、临床表现
30～55岁的男性
因为女性相对酗酒的少
假如女性酗酒史明确需要给予考虑
也需要临床流行病学统计
病人主诉是心悸、胸闷、疲乏、无力，心律失常，胸痛等
医学术语主要表现为心功能不全和心律失常
1.心脏扩大
常在胸部X线或超声心动图检查时偶然发现
心脏多呈普大型
2.充血性心力衰竭
长期嗜酒者常存在心功能轻度减退现象
表现为心悸、胸闷、疲乏、无力等
严重者以充血性心力衰竭为突出表现
通常为全心衰竭
但以左心衰竭为主
出现呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全症状
亦可有颈静脉怒张、肝淤血、纳差、腹胀、下肢水肿及胸腔积液等右心功能不全症状
3.心律失常
心律失常亦可为本病的早期表现
最多见为心房颤动
其次是心房扑动、频发室性期前收缩、房性期前收缩及心脏传导阻滞
由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生
故称为“假日心脏综合征”
这个诊断跟其他心脏病发作完全不一样
很有特色
对嗜酒后出现不能解释的心律失常者应考虑本病
酗酒者发生猝死可能与心室颤动有关
引发本文话题的杭州那个25岁女孩有酗酒过去史
元旦猝死
4.胸痛
可出现不典型胸痛
亦有以心绞痛为突出表现者
这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放
刺激α-肾上腺受体从而导致冠状动脉痉挛有关
5.血压改变
酒精性心肌病患者中血压偏高者常见
特别是舒张压增高而收缩压正常或偏低
称之为“去首高血压”
这种高血压也比较特征
6.其他
长期大量饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官
出现相应症状
六、辅助检查
1.X射线检查
心影普遍增大
合并心力衰竭时可有肺淤血、肺水肿甚至胸腔积液
随着治疗和戒酒
增大的心影可在短期内明显缩小
这点跟其他心脏基础疾病的心力衰竭不同
2.心电图
最常见为左室肥厚伴ST-T异常
亦可见低电压
心律失常如心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变
部分病人可见病理性Q波
不能据此误诊为心肌梗塞
3.超声心动图
主要为左室重量增加
早期室间隔及左室后壁轻度增厚
不伴有收缩功能减退
左室舒张内径正常
出现充血性心力衰竭时
各房室收缩和舒张内径均增加
室壁运动减弱
左室射血分数减低
超声心动图对早期诊断及判断预后有重要价值
4.心导管检查和心血管造影
酒精性心肌病亚临床状态时
就可有血流动力学改变
常表现为射血分数减低
心室舒张末压增高
舒张末容积和张力增加
心室造影可见左心室扩大
弥漫性室壁运动减弱
左心室射血分数下降
5.放射性核素检查
在心功能恶化时放射性核素摄取量增加
而临床症状改善时摄取减少
其摄取量与饮酒量密切相关
并可根据摄取量进行预后判断
6.心肌心内膜活检
其线粒体与冠状动脉内壁的水肿出现率高对诊断有一定的帮助
七、诊断
1.有大量饮酒史
指纯乙醇量ml/天
即啤酒4瓶或白酒g
持续10年以上
出现心脏病的症状和体征
2.能排除其他心脏病即应考虑本病
强制性戒酒4～8周
积极治疗后病情迅速改善
亦支持酒精性心肌病的诊断
八、治疗
1.治疗原则
（1）说服或强制性戒酒
（2）卧床休息
（3）治疗心力衰竭
（4）处理心律失常
（5）补充维生素并加强营养支援治疗
2.药物治疗
治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗
以期延续或逆转病情
合并心力衰竭时
应卧床休息
进食高营养、高蛋白、低盐饮食
可使用血管紧张素转化酶抑制剂
小剂量洋地黄强心
间断利尿
同时扩血管
心功能的改善与能否戒酒关系较大
特殊点是不论血镁是否降低
均应长期补充镁
这点与一般心力衰竭也不同
早期有明显心律失常者
可首选地尔硫卓或维拉帕米
酒精性心肌病多伴有高脂血症及高铁血红蛋白血症
易致血栓形成
更易猝死
在治疗的同时
积极劝说戒烟
卧床休息
限制摄水量
九、预防
酒精性心肌病的发生与长期大量摄入酒精有密切关系
其治疗的关键是戒酒
无论病情严重到何种程度
多数病例戒酒后可望获得病情的缓解
药物治疗本身则仅为一种权宜之计
如不彻底戒酒
该病的治疗将归于失败
谨以本篇与同道交流
可以留言互动
更欢迎广大饮酒爱好者及其家属看到本篇引以为戒
特别衷心感谢我的师姐——医院心血管内科主任医师刘文玲《酒精性心肌病》
黑白两道的妈
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