随着免疫治疗药物被纳入常规肿瘤治疗实践，免疫相关不良事件风险的患者数量急剧增加。
然而，及时发现和有效处理严重自身免疫性并发症仍然是一个挑战。
年5月，《ELSEVIER》期刊报告一例转移性肺腺癌患者，在使用抗程序死亡受体-1(PD-1)剂帕博利珠单抗后3周发生致命的自身免疫性风暴，包括甲状腺炎、肝炎、肌炎、心肌炎、肺炎和重症肌无力等。大量的T细胞和巨噬细胞组织浸润和自身抗体阳性支持了侵略性的自身免疫。值得注意的是，尸检没有发现残余肿瘤。
这个案例说明了免疫治疗的潜在危害，以及我们对免疫治疗的预防、治疗和抗肿瘤疗效的关系的有限认识。
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《免疫治疗不良反应处理策略》
案例分析一位75岁男性患者被诊断为转移性肺腺癌，基因检测结果显示：EGFR、ALK和ROS基因状态为阴性，70%肿瘤细胞PD-L1表达为阳性。
由于免疫检查点抑制剂（ICIs）当时未获批准一线治疗，患者接受了卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗联合一线化疗，随后接受贝伐珠单抗维持治疗直到病情进展。
由于患者表现良好，无自身免疫性疾病史，疾病进展后开始接受帕博利珠单抗治疗。
治疗3周后，患者出现严重无力、肌痛、大量出汗和心悸的症状。复查显示：血常规显示原发性甲状腺功能亢进伴2级肝细胞溶解，甲状腺显像显示甲状腺炎。遂停用帕博利珠单抗治疗，患者开始口服心得安对症治疗。
一周后随访发现，症状加重，且出现视力模糊和复视。住院诊断肝毒性4级，游离T4值增高。
由于怀疑自身免疫性甲状腺中毒和肝炎，开始使用高剂量的地塞米松(4mg，每6小时一次)、甲咪唑和心得安。
第一次静脉注射普萘洛尔后，患者出现晕厥发作，心电图显示完全性房室传导阻滞，因此需要在冠状动脉装置植入起搏器。血清分析显示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（肌肉和脑亚单位）和肌钙蛋白-I增加。
术后病人恢复良好，但24小时后呼吸功能迅速下降，精神运动躁动。神经学检查显示：双侧上睑下垂、动眼肌麻痹、近端肌无力、发音困难、吞咽困难。头颅计算机断层（CT）扫描显示没有异常。
假定诊断为重症肌无力（MG）和肌炎，患者开始服用吡啶斯的明和1g甲基强松龙，持续治疗5天。
患者出现进行性通气力学障碍，导致全身性呼吸功能不全，48小时后注射5mg/kg英夫利昔单抗和静脉注射免疫球蛋白(IVIGs)，此时开始进行无创机械通气，但耐受性差，并与家属一起决定限制治疗，于住院第7天死亡。
图注：(A)甲状腺闪烁造影显示甲状腺肿大，碘摄取不规则，与甲状腺炎相容。
(B)住院期间血清肝转氨酶、甲状腺素、心肌酶和肌酸激酶的时间进程、主要临床事件和治疗。
(C)完全性房室传导阻滞的心电图。
尸检显示多器官损伤，CD8+T淋巴细胞和组织细胞广泛浸润：坏死性心肌炎、伴有滤泡破坏和甲状腺萎缩的淋巴细胞性甲状腺炎、坏死性肌病和双侧局灶性肺炎。相比之下，肝脏没有发生肉眼变化。令人惊讶的是，在彻底检查肺部和先前的转移部位后，没有发现腺癌的迹象（左肾上腺，纵隔和腹膜后淋巴结），即没有观察到病灶，说明患者接受帕博利珠单抗治疗后达到完全缓解（CR）。但因为治疗引起的自身免疫反应是患者致死的一大诱因。小结1、在接受免疫治疗之前，患者的状态表现良好，没有自身免疫性疾病或相关体征/症状的历史，这强调了即使是被认为比标准化疗方案危害小的治疗，也有可能出现对患者的不利影响。2、肌炎和/或心肌炎与重症肌无力同时发生，并且常常与不良预后有关。3、本报告旨在强调及早认识到免疫疗法可能导致的致命免疫毒性的重要性，并呼吁对治疗策略进行标准化。参考来源：
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