余振球教学查房
年7月15日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任，医院高血压科主任余振球教授，医院进行高血压诊疗规范培训。医院院长冯春林，医务部主任廖江荣陪同。
一、冠心病患者也可住在呼吸内科
下午6:30，余振球一医院，就直奔呼吸内科病房进行教学查房。
一位67岁男性患者，因“咳嗽、咳痰伴左侧胸部不适1周，加重2天”入院，汇报病例的是管床医生龙剑波。
听完病例汇报后，余振球问：患者的左室射血分数是多少？
龙剑波回答：我院的心脏彩超和射血分数是分开计费的，当时开申请单时忘记开了。
余振球指出，内科医生查心脏超声，射血分数都是必须检查的，就像开电解质检查一样，不可能单独再开一个血钾。左室心室射血分数（LVEF）是指每搏心输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常LVEF＞50%，是判断心力衰竭类型的重要指标之一。我们给患者治病要方便患者，不能让患者来回折腾，一定要想办法解决这个问题。
余振球说患者的主诉是咳嗽，咳痰伴左侧胸部不适1周，加重2天入院，诊断为肺炎是合理的，但是另外还有一个诊断是支气管扩张，便问管床医生该患者有咯血的症状吗？
主治医生蒋婷回答：患者无咯血症状，有长期咳嗽，咳痰及劳力性呼吸困难的症状。并补充病史，该患者在30年前左侧胸部曾受过外伤，有长期粉尘接触史，医院考虑疑是肺结核病，予抗痨治疗半年（具体情况不详）。
余振球在电脑上查阅了患者的胸部CT片，提示慢支炎，肺气肿，双侧支气管扩张，右侧胸腔积液。余振球指出，甲状腺功能减退也可引起胸腔积液，要做甲状腺功能检查。
患者心电图提示完全性左束支传导阻滞，完全性左束支传导阻滞的心电图特点是QRS时限≥0.12s，V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波，V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗顿，其前无q波，后无s波，T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形的QRS时限是0.12s的。
患者有肺部疾患30年，若是有肺心病应是以右室增大为主。患者心脏彩超结果是左心增大为主，结合患者的心电图，P波不高尖，不考虑肺心病，应考虑患者有高血压左室肥厚。
余振球问：患者的体重，身高，肌与及肾小球滤过率是多少？
龙剑波答不出。
余振球说道：对于这样的重患者，管床医生应熟悉患者的基本情况及重要的实验室数据。患者估算的肾小球滤过率（eGFR）为74.75ml/min，已经有了肾功能损害，达到慢性肾脏病（CKD）2期。
余振球问：现在予患者口服的是什么药？
龙剑波回答：目前给患者用的药是厄贝沙坦。
余振球问：有没有行肾动脉B超检查？
龙剑波回答：没有做该检查。
余振球讲解道：在口服ACEI或ARB之前，一定要行肾动脉B超，当双侧肾动脉狭窄的时候，肾动脉到肾脏的血流会减少，肾小球囊内的压力就会降低，这个时候就是靠出球小动脉的收缩保持肾小球囊的压力，保持有效滤过压。用了ACEI或ARB以后，扩张了肾脏的出球小动脉，肾小球囊内压力下降，滤过率下降，肌酐就会升高。若只是一侧肾动脉狭窄，还可以代偿，若碰巧是双侧肾动脉狭窄，患者就可能出现血肌酐升高，所以该做的检查一定要做。
紧接着余振球带领学员到病房查看患者，看到大热天患者还穿了很多，询问患者是否怕冷，患者回答已经有长时间怕冷的症状了，余振球指出患者有胸腔积液，有怕冷的症状，一定要注意患者有无甲状腺功能低下的情况。
仔细询问了患者的病史，并予患者测双上肢血压及肺部，心脏的听诊。患者左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg。蒋婷说到患者入院时测血压是/82mmHg，入院后监测血压波动在-/80-90mmHg之间。余振球问完患者病史后，讲解到患者的病史是不清楚的，患者记不清楚既往年自己具体的血压值，以前血压高一定是高血压，不高也不一定不是高血压。在不同的年代高血压有不同的诊断标准，原来的高血压标准是≥/95mmHg，所以患者高血压的病史是不清楚的。
对于高血压病史问不清楚的患者，要直接明确有无靶器官损害。该患者现CKD2期，肾脏损害已经有了。现在连三楼都上不了，只能平地走，故患者的心脏是不好的。原因有以下：①高血压，后负荷增加。②患者有主动脉瓣，二尖瓣返流，心功能不好。③患者心电图示左束支传导阻滞，不能排除患者冠心病心绞痛的可能。
现在患者已经做了心脏彩超，心电图及一部分的实验室检查，要继续予患者完善高血压十三项检查：腹部B超、四肢血压测量、24小时动态血压监测等，待检查结果出来以后调整诊疗方案。
现患者口服有ARB药物，一定要予患者查肾动脉B超，监测患者的肾功能、电解质变化。可以口服钙拮抗剂，但不要给患者硝苯地平，要给氨氯地平或非洛地平。因为患者的心脏已经受到影响，硝苯地平对心脏的抑制作用比较明显。硝酸酯类的药物也要用上。患者有左束支传导阻滞，应在严密监测下，使用小剂量β受体阻滞剂。
入院时行的心电图及复查的心电图余振球讲解到，合并左束支传导阻滞的患者，若冠心病发作，心电图的ST段可回到等位线，T波变直立，这种情况是假正常。V5导联若出现了q波或s波，就是心梗的表现。嘱立即予患者复查心电图（复查的心电图与入院心电图对比无改变）。
余振球交代患者入院的心电图要保存，以便患者以后疾病发作时有对比。诊断要从严，治疗要从宽。该患者的冠心病诊断不能排除，故冠心病ABCDE治疗方案都应给该患者用上：A就是阿司匹林，ACEI/ARB。患者胸部CT有支气管扩张征像，但现在患者无咯血，故可考虑给患者加用。已使用ARB类药物。B就是β受体阻剂剂的使用和血压的控制。在严密监测下，可予患者小剂量加用β受体阻剂。C就是他汀类的降脂药和戒烟。D是糖尿病的控制和饮食控制。E就是健康教育和运动锻炼。
二、看胸部CT也能发现肾上腺病变余振球教学查房
一位75岁女性患者，因“反复咳嗽，咳痰伴喘累，胸闷，气促9年，加重10+天”入院。蒋婷汇报病例。
余振球听完病例汇报后询问患者病史，患者病史叙述不清，只能从中提炼一些有用的信息。
余振球反复追问患者没有每年咳嗽三个月，连续咳嗽两年以上的病史，慢性支气管炎的诊断还达不到。
患者自述近期有活动后胸闷，心前区闷痛不适，胸痛范围约巴掌大小，每次发作休息5分钟左右可缓解。结合患者有近20年高血压病史，查看心电图示V4-V6导联ST段下移约0.05mv，要考虑冠心病初发劳力性心绞痛。
患者入院后作胸部CT见左侧肾上腺占位，余振球带领学员回医生办公室调阅查看患者今年的CT片和往年的CT片。
年的胸部CT年胸部CT查看完患者近两年的胸部CT片后，余振球讲解到：为什么我们要查看去年的胸部CT片？这是一个有呼吸系统症状的患者，现患者出现了肾上腺的占位，要考虑患者是否为肺癌转移。从患者的肾上腺CT及增强CT上看，该占位是圆形的，周边是干净的，包膜也是光滑的，考虑是肾上腺腺瘤，但还是要予患者复查胸部CT、查肿瘤坏死标记物。
治疗上要予患者冠心病ABCDE治疗方案。因ACEI可引起干咳的副作用，为避免混淆呼吸系统症状，该患者更适合用ARB。在用ARB之前一定要予患者查双肾动脉B超。
查房后，医生张中元提问：上次我听您讲课的时候，您说患者冠脉狭窄20%也可能会出现心肌梗死的情况。但平时给患者行冠脉造影，若结果提示冠脉狭窄小于50%，就下冠状动脉粥样硬化的诊断。像这种情况，是否要给患者回聊，应该怎么处理？
余振球说道：遇到这种情况你们是怎么给患者处理的呢？
张中元回答：根据患者病情，有的时候是予患者加用阿司匹林与阿托伐他汀治疗，有的时候是让患者观察。
余振球说道：不是冠状动脉狭窄大于70%以上的患者才考虑用药预防心肌梗死。冠状动脉狭窄小于50%，若斑块突然破裂，也会激活血栓机制，引起心肌梗死、猝死的可能。此时强调综合管理患者心血管疾病的危险因素，如戒烟，控制血压、血糖、血脂等。要告知患者引起重视。
医生杨雪提问：若患者在外院测血压最高/mmHg，入院后测血压不高，但是是在口服降压药的情况，那么我们应该相信患者说的mmHg这个血压吗？
余振球回答：如果这个患者是几十年的高血压了，反反复复不规律口服降压药，则高血压水平分级依据的血压值符合以下三条标准：最近一次吃药之前的血压值；执业医生、护士测的血压；去掉一个血压最高值。
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