患者58岁女性，安装有双腔起搏器，因“左侧卧位时突发头晕和疲劳”而至急诊科就诊。
入院时心率45次/分，其他生命体征正常。心脏检查发现规律的心动过缓，S1强弱不等。颈部检查有大炮波。脉冲发生器部位无感染证据。肺、血管和神经系统检查均正常。
12导联心电图如图1所示。
图1入院心电图
问题：
从心电图上看出哪些问题？
起搏器出现了什么故障？
心电图分析12导联心电图示窦性心律，P波数量多于QRS波（图2）。PP间期约ms，RR间期约ms。因此，证据表明为完全性房室传导阻滞。此外，在每个P波后ms均存在起搏刺激，表明心室刺激跟随在房性节律后。然而，这些起搏刺激没有引起心室肌去极化（即，夺获），因为QRS波较窄且具有不完全性右束支传导阻滞形态，而不是通常右心室起搏所见的左束支传导阻滞形态，心率47次/分表明是交界性逸搏心律。此外，心室起搏刺激规则，无论之前是否有QRS波，表明心室感知不良。
总之，心电图显示了完全性房室传导阻滞和DDD模式下双室起搏器的窦性心律，右心房导线感知良好，右心室导线感知不良和无夺获。
图2入院心电图分析。PP和RR间期规则，分别为ms和ms（↓）。无论是否存在QRS波（▲），每个P波后ms均出现心室起搏刺激（★）。
除了脉冲发生器和编程问题之外，起搏器导线故障还可分为三大类——感知不良、感知过度和无夺获，每种问题都有相应的鉴别诊断标准。仔细分析病史和心电图，有助于确定故障的类型。无夺获的鉴别诊断包括导线移位、导线损伤、起搏阈值升高和程序刺激输出不足。感知不良的鉴别诊断包括导线移位、导线损伤、心内电信号振幅改变以及程序感知阈值高。胸片和起搏器询问可以缩小鉴别诊断的范围。
患者的胸片显示，心房和心室导线在左锁骨下静脉穿刺处附近受到挤压（图3）。起搏器询问显示，右心房导线感知和夺获阈值正常，双极模式下阻抗正常；右心室导线感知不良和夺获阈值高，双极模式下阻抗低。因此，该患者被诊断为锁骨下挤压综合征导致右心室导线绝缘层破裂。
图3胸片（箭头处右心室导线变细）
锁骨下挤压综合征是一种公认引起起搏失效的原因，因为第一肋骨和锁骨对导线的挤压，会导致导线绝缘层破裂和导线断裂。可以通过询问导线阻抗来区分这种情况。绝缘层破裂时，电流将从导线逸出到周围组织中，表现为低阻抗（欧姆）。导线断裂时，因为电路不再完整，电流将遇到异常高的电阻，表现为高阻抗（1欧姆）。
如上所述，患者的右心室导线以双极模式编程。双极导线包含2根彼此绝缘的导线，每根导线都有自己的电极。在同轴双极导线中，内部导线止于电极导线的尖端，外部导线止于环形电极（图4）。电子流动（即起搏向量）通常是从电极尖端到环形电极（图5）。
图4双极起搏导线结构图（A，同轴起搏导线；B，同半径起搏导线）
图5双极和单极起搏示意图
本病例中的患者，起搏器询问显示双极模式下右心室导线阻抗低。然而，当右心室导线被重新编程为单极模式时，起搏向量从右心室电极尖端到脉冲发生器，感知、起搏阈值和导线阻抗也恢复到正常范围（图6）。
图6单极模式下的心电图
作为一种临时措施，患者的设备被重新编程为单极模式，恢复心室夺获和感知。第二天，她进行了简单的右心室导线拔除和再植入，采用胸腔外腋静脉入路，这种方法可以降低锁骨下挤压综合征的风险，目前被认为是标准方法。患者术后心电图如图7所示。患者出院时病情稳定。
图7术后双极模式时的心电图
参考文献：
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医脉通编译整理自：ShahMM,LeeBK,GoldschlagerN.CrushingHeartbreak[J].Circulation,,(8):-.
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