年8月6日上午，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演（昆明站）于昆明万达文华酒店成功举办。本次会上的MRI以及CRT专场特别邀请第四医院（医院）刘兵教授、昆明医院阮志敏教授以及医院朱洁明教授共同担任主席。MRI专场由来自南京医院的杨兵教授首先进行主题演讲，医院的朱洁明教授分享MRI兼容起搏器临床应用的精彩病例。CRT专场则是由医院的刘兴斌教授进行主题演讲，医院黄晓波教医院郝应禄教授各自分享了精彩的病例。这些病例不仅得到了大会主席的点评和赞赏，也让与会者受益匪浅。
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MRI专场·杨兵：SureScan起搏器的AT/AF管理功能
来自南京医院的杨兵教授针对SureScan起搏器的AT/AF管理功能作了详细阐述。SureScan起搏系统具有起搏器基本功能、MRI兼容功能以及AT/AF管理功能。杨兵教授指出，65～85岁SND/AVB老年患者30％～40％在植入时有AT史，40％～60％没有AT/AF史的患者在植入起搏器5年内发生AF。而植入起搏器的大部分患者早期再发房性心律失常，部分患者在发作前存在心动过缓，少部分患者在短阵房性早搏后发作。植入起搏器不仅可以进行监测记录、感知诊断、节律和频率的控制，而且可以减少心室起搏。起搏器AT/AF管理的节律控制机制包括：预防心动过缓；超速抑制异位兴奋灶；改善心房中的缓慢传导等。通过三种干预程序（PMOP、APP、ARS）进行AT/AF管理。心房ReactiveATP对相对规则、频率不是很高的房性心动过速，具有较好的终止作用，恢复窦性节律的成功率最高。ReactiveATP根据AT/AF的频率和规律性的变化，给予更多的ATP治疗，给AT/AF更多恢复窦性心率的机会。杨兵教授总结道，起搏器AT/AF节律管理可较早发现房性心律失常，减少房颤负荷；可相对规整房颤时心室的频率；起搏器AT/AF的ReactiveATP可终止房性心动过速。
MRI专场·实战分享，病例分析朱洁明：兼容MRI起搏器的临床应用1例来自医院的朱洁明教授结合临床病例讲述了兼容MRI起搏器的应用。患者为82岁男性，因“窦性心动过缓，短暂窦性停搏（最长停搏4.3s）”入院。颈部外伤致四肢活动障碍3年余，曾行颈椎MRI检查，高血压病史数十年。入院心电图示窦性心律，平均心率53bpm。该患者脊髓损伤；四肢瘫痪；神经源性膀胱；窦性心动过缓；高血压3级；骨质疏松；老年性白内障。该患者具有起搏器植入指征，需植入永久起搏器。美敦力的SureScan起搏系统经严格测试及临床验证，获得CE和FDA的认证。拟植入MRI兼容双腔起搏器（EN1DR01）。年ESC起搏器及CRT指南指出，植入MRI兼容的起搏器患者，可按照制造商的使用说明，安全的进行1.5TMRI检查。于胸部植入SureScan起搏器和SureScan电极导线超过6周，起搏阈值≤2.0V，导线阻抗为～Ω，体内无其他导线、设备、适配器等，程控为MRISureScan模式可进行MRI扫描。兼容MRI起搏器有着四个显著的创新点：1、有效控制簧片开关；2、防止电磁干扰导致电重置；3、减少电极导线因交变频场而导致的升温；4、专门的SureScan起搏模式。在MRI环境下，传统起搏器的风险包括：因交变磁场介导电流导致的感知不良、起搏不良；因磁力产生的扭矩或外科过热导致的机械完整性的损害；因交变磁场干扰程序运行或电重置；电路／组件损害等。因此朱洁明教授指出，兼容MRI起搏器的出现，突破了传统起搏器进行MRI扫描存在的束缚，实现了全身无部位限制核磁扫描，为新植入起搏器患者提供更多的诊断治疗机会。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
CRT专场·刘兴斌：ESC急慢性心力衰竭诊疗指南器械治疗部分解读
医院的刘兴斌教授就ESC急慢性心力衰竭诊疗指南中的器械治疗部分进行了详细解读。由于部分循证医学证据的更新，指南中推荐的治疗措施和目标有所变化。CRT经典适应证为：LVEF≤35％，窦性心律，优化药物治疗后心功能Ⅲ～Ⅳ级，伴心脏不同步（QRS≥ms），除非有禁忌证应该接受心脏再同步化治疗。而ESC指南指出，CRT指征主要有以下几个指标：LVEF是否＜35％；是否有窦性心律；是否有心衰症状；是否左束支阻滞图形；QRS宽度是否超过～ms。CRT部分唯一Ⅲ类适应证为QRS＜ms。新版指南同时指出，如果植入CRT的主要目的是改善预后，心功能Ⅱ级患者植入CRT-D的证据充分，而心功能Ⅲ～Ⅳ级患者植入CRT-P证据更充分；目前对于植入CRT是降低ICD的必要性还是增加ICD的获益尚不清楚。射血分数下降（HFrEF）患者需要心室起搏时，虽然不确切降低死亡率但建议植入CRT；HFrEF患者右心室起搏后心衰加重，应考虑升级为CRT。刘兴斌教授认为，右心室起搏可能不是心衰加重的主要原因。研究提示AF＋AVN消融后CRT优于右心室起搏，但不能为了CRT而做AVN消融。目前，QRS形态和宽度哪一个更好尚有争议。刘兴斌教授指出，心力衰竭患者器械治疗有待进一步研究和积累证据。不能为了使用β阻滞剂而安置永久心脏起搏器，AMI后40天内不建议植入ICD（Ⅲ类，A级）；心功能Ⅳ级的顽固性心力衰竭患者不应植入ICD，除非适合CRT或心室辅助装置或心脏移植（Ⅲ类，C级）；起搏器／CRT／ICD／CRT-D更换手术时，需由经验丰富的心脏专家仔细评估，因为临床情况、治疗目标、患者的需求已发生变化。（Ⅱa类，B级）。
CRT专场·实战分享，病例分析黄晓波：高龄高危心衰患者植入AdaptivCRT1例来自医院黄晓波教授分享了一例AdaptivCRT应用的病例。患者为82岁男性，年10月，因“反复劳累后心悸、气促3年余，加重7个月”入院。年，诊断为“高血压、糖尿病、心脏扩大、心力衰竭、慢性肾功能不全”，治疗后病情缓解但时有反复。年在外院行冠脉造影，结果显示：“左主干、右冠脉旋支均未见明显异常，左前降支中段40％狭窄”。入院心电图提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms；超声心动图示左房、左室明显增大，LVEF为33％，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；左心功能减低；影像学检查示主动脉粥样硬化，心影增大，心胸比为0.63。该患者心脏扩大，慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级；高血压3级；完全性左束支传导阻滞；2型糖尿病；糖尿病肾病，慢性肾功能不全；中度贫血。患者及家属积极配合治疗，经济条件好，选择植入美敦力VivaXTCRT-D。术后一个月心电图显示QRS波群明显缩窄到约ms，超声心动图显示LVEF提高到52％。患者自诉“步行5公里没问题。”黄晓波教授总结道，对于高龄、心衰严重患者的CRT-D手术，从适应证的选择到有挑战难度的植入及术后管理，都需要医生有更高的临床技能和临床经验。AdaptivCRT提供了一种更有效、更符合生理的CRT起搏模式，具有较高的安全性和有效性。单左室起搏提供良好的CRT反应，减少不必要的右室起搏，延长CRT寿命。CRT-D参数会增加一个独特的LV起搏百分比参数，并且该参数是改善CRT反应的预测因子。具有AdaptivCRT功能的CRT或CRT-D是有一定经济能力的CRT适应证患者的最佳选择。郝应禄：永存左上腔CRT术后1年电极拔除1医院的郝应禄教授报告了永存左上腔CRT术后电极拔除的病例。患者为69岁男性，年8月，因“反复胸闷、胸痛、气促3年余”入院。曾行PCI术，于前降支植入一枚支架，长期规律药物治疗，但疗效不佳，每月均有心衰发作，每年需2～3次住院治疗。动态心电图示异位心律，心房纤颤，R-R长间歇，完全性左束支传导阻滞；心脏彩超示左室增大，心脏收缩力降低（左心室舒张末内径63mm，射血分数47％）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，左心扩大，心房颤动伴R-R长间隙，完全性左束支传导阻滞，室性早搏，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。该患者具有心脏起搏及CRT指征，决定进行CRT治疗。术中首先穿刺左锁骨下静脉成功，送入导丝透视下显示进入左心系统，造影显示永存左上腔，未见分支，无法置入左室电极。再次于右侧穿刺右锁骨下静脉，造影见静脉畅通，顺利植入CRT起搏系统。术后患者心功能明显改善，可自行驾车出行。年10月，因发现起搏器囊袋红肿1周入院。查体发现，右前侧胸壁可见一5cm陈旧性红色疤痕，起搏器囊袋处可见一处破溃，伴红肿、流液。行心脏起搏器囊袋清创、重置+囊袋引流术。年7月，因起搏器置入术后囊袋愈合不良近1年入院。查体于起搏器囊袋处见两处破溃（原囊袋和重置囊袋处），伴流液，行起搏系统拔除术+起搏器囊袋清创、局部组织修复术。术后半月，胸闷、气促、乏力症状再次出现。复查心脏彩超示左心室舒张末内径63mm，射血分数为36％。郝应禄教授总结道，该患者为永存左上腔CRT植入，有一定的植入难度，需反复造影寻找靶血管，力求成功。该患者CRT疗效反应较好，术后心功能改善明显，运动耐量明显提高，术后近1年时间未再次因心衰而入院。起搏器囊袋排异或感染问题较为棘手，该患者首先采取起搏器囊袋重置保守治疗，但是术后起搏器囊袋再次出现排异反应，后采取拔除整套起搏系统方案。拔除起搏电极时体现了应用主动电极的优势，无需特殊工具，旋回螺旋，徒手轻松拔出，值得推荐。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
“专家点评
无论是MRI还是CRT专场，专家在点评过程中都谈及了指南与临床实践的关系问题。首先，指南的发布与更新对于临床医师起到指导作用，但如果对于一些重要问题不给予明确推荐可能会影响临床医师的诊疗结果。因此，临床医师在应用指南时应结合患者具体情况进行个体化诊治患者。在具体的临床应用中，若能将器械的功能运用到极致，将大大减少临床事件的发生，挽救更多的生命。若能将医疗器械在应用过程中突破原有的束缚，则会让更广泛的患者从中获益，并更好地引领未来临床实践的方向。总体而言，本次会上分享的病例详实而精彩，贴合临床实际工作。最后，期待能有更多的医师参与“智汇心活力”病例分享大赛的展示活动。
”上集回顾
“智汇心活力”病例分享大赛全国路演昆明站·ICD专场
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