文/李臻（医院心内科主任医师）
67岁男性患者，因“劳力性呼吸困难3年，突然加重1天”入院。患者近3年来自觉活动时容易气促，到医院就诊，行心脏彩超提示左室收缩功能下降，予服用利尿剂后好转。此后，每当患者感觉气促即自服利尿剂。1天前无明显诱因感到气促、憋喘加重，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，无少尿、尿频，无双下肢浮肿，无发热。由家人紧急送院。
查体：体温37.0℃，心率次/分，呼吸30次/分，血压/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹平软，无压痛。双下肢不肿，肢端皮温较低。
检查：心电图示快速性心房颤动，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。实验室检查：肌酐umol/L，血钾6.96mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L，血糖7.8mmol/L，入院1小时后心律转复为窦性，心率95次/分，律齐。入院2小时后患者极度憋喘，神志恍惚，查体双肺仍未闻及罗音，查D-二聚体μg/L，急查肺动脉增强CT扫描示肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。最终确诊左心衰合并肺栓塞。
临床上，肺栓塞并不少见，由于表现缺乏特异性，常规检查手段又难以和其他疾病区别开来，能正确诊断和及时治疗者不及发病总人数的1/3，且由于肺栓塞与心力衰竭临床症状相似，故心衰合并肺栓塞者更容易漏诊及误诊，造成心衰难以控制甚至死亡。那么，如何对心衰合并肺栓塞进行诊断及治疗，改善心衰患者的症状及预后呢？
心力衰竭患者为何易合并肺栓塞
*心力衰竭患者，尤其是重度心衰患者活动明显受限，端坐、卧床时间延长，在心肌收缩力降低、血流缓慢基础上，易形成下肢深静脉血栓；
*心力衰竭时长时间利尿或过度利尿引起体液丢失，会使血液浓缩，血液黏滞度增高，同时使血小板易于沉积黏附于血管上而促使血栓形成。
*显著扩大的心脏会引起血液流变学改变，也容易形成右室附壁血栓。
以下情况要高度怀疑合并肺栓塞
肺栓塞多与其他疾病合并存在，尤其是合并心衰时，临床表现不典型，病情复杂，因此诊断难度大，易造成漏诊或误诊。因此，临床医师要提高对肺栓塞的诊断意识，心衰患者一旦出现下列情况，要高度怀疑合并该病，进行必要的检查确诊或排除：
*对于慢性心力衰竭的患者，无常见的心衰诱因，突然出现呼吸困难。呼吸次数增快和心动过速是最常见的体征；
*心衰患者经过规范的抗心衰治疗，症状与体征未见好转，应怀疑合并肺栓塞；
*心衰症状减轻，但存在持续性低氧血症或低碳酸血症；
*心衰患者出现不明原因呼吸困难、咯血、胸痛；
*心电图与以前相比在短时间内出现SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、电轴右偏，顺钟向转位、完全性右束支传导阻滞等；心脏彩超提示与以前相比短时间内肺动脉压明显升高，右室明显扩大。
怀疑心衰合并肺栓塞应做这些检查
*D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，如小于μg/ml，基本可排除肺栓塞诊断，但阳性尤其心衰患者无确诊价值，只能提供线索进一步行其他检查确诊；
*心脏彩超：由于慢性心力衰竭患者也可以出现肺动脉高压，故单纯一次心脏彩超检查很难诊断肺栓塞，但如果与以前相比短时间内肺动脉压明显升高，要高度警惕合并肺栓塞；
*心电图：心电图是一把“双刃剑”，一定要与以前心电图相比较，否则容易误诊，如果心电图与以前相比在短时间内出现SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏，顺钟向转位、完全性右束支传导阻滞等，要想到合并肺栓塞的可能性；
*血气分析：经规范抗心衰治疗，患者血气分析持续性低氧或低碳酸血症，要警惕合并肺栓塞；
*对于高度怀疑心衰合并肺栓塞者要及时行肺动脉增强CT扫描，对肺段以上的血栓有确诊价值，目前已作为诊断肺栓塞的首选。
原文刊登于《医师在线》第期
责编：冯建星
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