急诊内科医生每天面临各种抉择，有事还是没事？留下还是放走？住院还是观察？这样治还是那样治？对于一种疾病常常不会过于积极地去探讨原因，而更想弄清楚如何处理才能风险最小、获益最多。本周我们来聊一聊左束支传导阻滞（LBBB）的那些事……
作者：刘严
单位：医院
LBBB到底有多可怕？
如果RBBB可以看做小白兔，那么LBBB就是大怪兽。LBBB有多可怕？先看一个病例报道。
患者女性，64岁，既往有高血压、糖尿病病史，因“间断胸痛、左前臂疼痛6天”到急诊就诊。入院时第一份心电图如下（图1），可以发现心电图为LBBB。就诊2个小时，患者胸痛复发，此时心电图较第一份心电图出现了明显的变化，请注意图2中III和avF导联。
图1就诊时基线心电图
图2就诊2小时胸痛复发时的心电图
就诊3小时，患者胸痛加重，面色苍白，全身无力，血压降低，心率减慢。心电监护显示窦性心动过缓（41次/分），医生立即给予阿托品治疗后，患者心率和血压升高。心电图（图3）发现下壁导联出现明显的ST段抬高，并且伴有二度房室传导阻滞。
图3就诊3小时，胸痛加剧，阿托品治疗后心电图
III导联ST段抬高较II导联明显，提示右室梗死可能，于是复查右室导联心电图（图4）。
图4就诊3小时10分钟，右室导联心电图
后患者接受溶栓治疗，3天后进行冠脉造影，发现右冠有多处狭窄（图5）。
图5冠脉造影
LBBB是怎么发生的？
LBBB发生于希氏-浦肯野系统的正常电活动紊乱时，心肌正常激活顺序急剧改变，导致心电图产生特征性改变。
有些研究发现，LBBB随年龄增长而增加，一般人群患病率约为0.2%～1.1%，并且90%的LBBB不伴有结构性心脏病；但另外一些研究认为，发生LBBB的患者中，存在高血压、心脏扩大和冠心病的比例显著更高，有将近一半的患者首次发生明显的冠脉疾病或心力衰竭时，同时发生LBBB或在LBBB之后发生。
1．LBBB可能由急性心肌损伤引起
左束支的血液供应主要来自于左前降支，右冠和回旋支的一些侧支循环也可供应左束支，当左束支的血液供应出现障碍时，就可表现为LBBB，例如心肌梗死或心肌炎。在此类情况下，LBBB的预后通常较差。
2．LBBB可能由累及传导系统的退行性疾病导致
一些慢性结构性心脏病，如高血压、心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病，都可能导致心肌纤维化，这些缓慢进展的退行性疾病可能累及传导系统，而促发LBBB。
3．LBBB可能是功能性的
健康受试者中也可发现LBBB，年轻男性的单纯LBBB一般为良性。如果是频率依赖性束支传导阻滞，LBBB可能只是一过性出现。一些罕见情况也可引起LBBB，比如某些高钾血症抑制希氏-浦肯野系统的传导。
4．运动可能诱发LBBB
在运动负荷试验中，有极少一部分人会出现短暂性运动诱发性LBBB。长期以来，运动诱发性LBBB的预后价值备受争议。有研究发现，运动诱发LBBB的人群全因死亡和主要心脏事件显著增加，因此运动诱发性LBBB似乎预示着死亡和心脏事件发生率更高。
从LBBB的病因来看，功能性LBBB是相当少见的，绝大多数的LBBB都提示患者的心脏存在一定的问题，多数伴有器质性心脏病，常提示不良预后。特别是新发现的LBBB，主要提示急性心肌梗死，并且LBBB是冠心病患者全因死亡率的独立预测因素。
发现LBBB，应如何处理？
对于急诊医生来说，在发现LBBB时，绝大多数时候面对的是一名老年、伴有基础疾病、因为出现不适症状就诊的患者。从概率上来说，患者很大可能是患有严重的心脏疾病，最有可能是急性心肌梗死，而且病情可能急转直下，预后可能较差。因此，面对LBBB的时候，第一个想法是“急性心梗了！”，惊吓是难免的。
1．评估
面对LBBB，首先应该做的就是病情评估。应评估患者有无高血压、冠脉疾病以及与LBBB相关的其他疾病，如心肌炎、心脏瓣膜病和心肌病。
（1）病史、体征
在评估时，首先要仔细进行病史采集和体格检查，从中对病情进行初步判定。
（2）仔细分析心电图、动态观察变化
心电图可算是心内科的法宝了，通过心电图分析就可以初步判断是否存在急性心肌梗死，应重视全导联心电图检查、与过去心电图比对以及监测心电图的动态演变。
由于LBBB会干扰左室正常顺序性除极化，因此可能掩盖急性STEMI的ST段改变，从而导致漏诊。文章开始时的那个病例，在短时间内心电图就出现了明显的变化，提示急性心肌梗死发生。
临床上可采用Sgarbossa诊断标准以提高心电图的诊断价值。Sgarbossa诊断标准公布于年，其判断LBBB合并急性冠脉综合征的敏感性不亚于对室内传导正常者的判断。
Sgarbossa标准：
?ST段抬高≥1mm与QRS波主波方向一致（5分）
?V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm（3分）
?ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）
注：总分≥3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。
（3）心肌损害指标为必查项目
在心电图诊断不能明确的情况下，心肌酶、心肌肌钙蛋白水平可有助于急性心肌梗死的诊断。需要注意的是患者的发病时间，发病时间较短时，这些指标可能是正常的。对于可疑患者在监测心电图改变的同时，动态观察肌钙蛋白和心肌酶是有必要的。
（4）心功能的判定
伴有LBBB的心功能不全患者需要采用超声心动图评估LVEF，在北京白癜风最佳最好的治疗方法白癜风医院成都哪家好
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