医生就是一个人体侦探，根据临床证据抽丝剥茧，最终推导出结论的那一刻，实在是太爽太爽了！
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病例来啦！
男性，50岁，突然发生心动过速就诊。以往无类似发病。急诊首次心电图记录和治疗后心电图记录如下。
图1
用“西地兰”治疗后的心电图。
图2
这两张心电图有什么不同点？有什么相同点？
患者心动过速的原因可能是什么？
图1和图2的不同点：
1.平均心室率分别为次/分和次/分。
2.图1有1次QRS波无宽大畸形。
3.两图中绝大部分QRS波宽大畸形，图1的QRS波形态多变，QRS波时间在~ms之间变化，图2中的QRS波形态相对恒定，QRS波时间恒定在ms。
图1和图2的相同点：
1.P波消失，代之以f波，f波振幅低，不易识别。
2.RR间期绝对不等。
3.QRS波电轴右偏，约°，胸导联上QRS波主波均向上。
那此例患者的诊断是什么呢？
1.首先可以明确的是，心电图中P波消失，心律绝对不规则，因此主导心律首先考虑为心房颤动。
2.其次是鉴别引起QRS波宽大畸形的原因，心房颤动中出现QRS波宽大畸形有三种可能性：束支阻滞、心室内差异传导和心室预激。以下逐一来鉴别。
（1）根据胸导联上的QRS波的形态，首先排除束支阻滞的可能，图1不符合Ashman现象，图1中仅1次QRS波图无宽大畸形（胸导联中第1个QRS波），余QRS波均宽大畸形，无长短间期的规律。
（Ashman现象：室上性激动下传激动心室时可能发生室内传导异常,使心室除极的QRS波变为宽大畸形，一次长的RR间期后提早的心搏常伴QRS波宽大畸形。）
第二，除非存在蝉联现象，否则心室内差异传导不可能连续出现QRS波宽大畸形。且蝉联现象时QRS波宽大畸形在长RR间期后将消失。而图1中共有3次较长的RR间期，最后1次长RR间期最长，其后QRS波更为宽大畸形，不符合蝉联现象。
（蝉联现象：心脏内激动沿一侧径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使其发生持续功能性阻滞时，称为蝉联现象。）
第三，心室内差异传导常出现右束支阻滞的图形，图1中的QRS波形态不符合右束支阻滞的图形。
（2）心电图宽大畸形的QRS波形态和时间长度多变，有一种可能是心房颤动时，心房激动可以从房室结下传，也可以从旁道下传，或同时从房室结和旁道下传，也就是间歇性心室预激的表现，因此导致QRS波形态和时间长度多变。
（3）给予“西地兰”治疗后，图2中QRS波形态相对恒定，时间恒定在ms。心电图发生这一改变的原因是心房激动完全由旁道下传心室，即所谓的完全性心室预激。西地兰的药理作用是延长房室结的不应期和降低房室结的传导性，但对旁道的不应期和传导性无影响。其结果是心房激动在房室结内受阻，完全由旁道下传，图2的改变，证实了患者的病因是心室预激诊断。
1.快速率心房颤动
2.间歇性心室预激
实操练习女性，75岁，突然发生心动过速，伴头晕就诊。以往有类似短暂发病，急诊心电图记录如下
1.心电图初始记录心室率约次/分，在记录中突然出现QRS波宽大畸形，此时心率突然增加，大于次/分，这种情况是室性心动过速？房颤伴心室内差异传导？还是心房激动经旁道下传心室？
2.诊断是什么？
答案
1.P波消失，代之以f波，快室率心房颤动成立。
2.RR间期的规则性是快速鉴别的心室过速的要点，快速目测RR间期，就能发现尽管心室率快，但RR间期仍不等，而部分QRS波宽大畸形，在胸导联上QRS波主波均向上，因此诊断是心房激动伴心室内差异传导或经旁道下传心室。
1.快速率心房颤动
2.间歇性心室预激
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