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疑难病例发热乏力意识障碍一例1

男,51岁。因发热伴乏力7天入院。

体查:体温:36.3℃脉搏:67次/分呼吸:20次/分血压:/77mmHg随机血糖8.5mmol/L神志嗜睡,言语含糊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双眼活动可,双侧鼻唇沟对称,口角不偏,伸舌居中,颈抗。心界叩诊未扩大,心率67次/分,律齐,未闻及杂音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许干湿啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。四肢肌力4-级,四肢肌张力正常,四肢深浅感觉正常,双侧腱反射存在,共济运动:指鼻试验右无法查、左无法查,跟膝胫试验左无法查、右无法查,闭目难立征(无法查),Kerning征(-),Brudzinski征(-),病理征:Babinski征未引出,步态无法查。

我院急诊腰穿脑脊液压力mmH2O,脑脊液生化示:总蛋白:mg/L氯化物:95mmol/L葡萄糖:1.03mmol/L。.6.21我院急诊心电图示:不完全右束支传导阻滞。

入院查血常规:白细胞19.79*10^9/L↑、中性粒细胞百分比90.4%↑、淋巴细胞百分比8.5%↓、中性粒细胞绝对值17.89*10^9/L↑、嗜酸细胞绝对值0*10^9/L↓;电解质:二氧化碳结合力12mmol/l↓、钾测定3mmol/l↓、钠测定mmol/l↓、氯测定83mmol/l↓、钙测定2.06mmol/l↓;输血前四项未见明显异常。经护脑、营养神经、抗病毒、抗感染、脱水降颅压、维持水电解质平衡、退热等对症支持处理,患者意识障碍较前加重,且持续发热,患者呼吸增快,血压升高,小便失禁,于入院后第2日转入神经内科ICU,查血气示CO2潴留、呼吸性酸中毒,予以行气管插管。复查血常规示:白细胞21.47*10^9/L↑、单核细胞绝对值0.94*10^9/L↑、中性粒细胞百分比91.7%↑、淋巴细胞百分比3.8%↓、中性粒细胞绝对值19.7*10^9/L↑、嗜酸细胞百分比0%↓、嗜酸细胞绝对值0*10^9/L↓;结核抗体IgM弱阳性(+-)。头颅MR示:脑内多发异常信号灶及脑膜、室管膜多发异常强化,考虑颅内感染性病变所致可能。继发脑积水并间质性脑水肿。胸部CT示:双下肺炎症,双侧胸腔少量积液。腹部彩超示:脂肪肝(轻度),腹腔积液。复查腰穿:脑脊液压力为mmH2O,脑脊液生化:脑脊液总蛋白mg/L↑、脑脊液氯化物98mmol/l↓;脑脊液常规示:颜色淡黄色、细胞总数、白细胞数、白细胞分类(多核)75、白细胞分类(单核)25、潘迪氏试验阳性。脑脊液细胞学示:白细胞计数明显升高,呈嗜中性粒细胞反应型,提示炎性反应,建议治疗后复查。复查脑脊液细胞学示:白细胞计数明显升高,仍呈嗜中性粒细胞反应型,细胞内外可见大量杆菌,建议治疗后复查。

入院后第3天患者神志障碍进一步加深,查体:神志深昏迷,体温:36.3℃脉搏:次/分呼吸:20次/分血压:67/37mmHg双侧瞳孔对光反射消失,直径4.5mm,双眼球结膜水肿严重。急查血气,结果示呼吸性酸中毒,予以呼吸机辅助呼吸,脱水降颅压,升压。患者病情仍进行性进展,当日于镇静状态下行侧脑室穿刺引流,术后可见引流管中液体搏动良好,引流出淡红色液体,术后颅压mmH2O。

问题:1、患者的入院初步诊断?定位与定性?

2、进一步检查?如何调整治疗方案?

3、哪些疾病容易继发急性梗阻性脑积水?

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