在不具备PCI医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择。
病史现病史
?患者，男，56岁，?持续胸憋痛1个半小时于-03-13-9:33急诊入院。?3月13日晨8:00时休息时突发胸憋，伴出汗、恶心，舌下含服救心丸7粒，持续不缓解，9:00入我院急诊科，心电图示急性下壁右室心肌梗死，血压/71mmHg，给予口服拜阿司匹林mg替格瑞洛mg，9:33转入心内科病房行静脉溶栓治疗。
心电图-03-13-09:03急诊科
既往史
高血压病6年，最高/mmHg，口服利血平2片/日，平时血压正常。吸烟30年，2包/日。对磺胺类药物过敏。
个人史及家族史
吸烟30年，2包/日。对磺胺类药物过敏。
体格检查?T35.8℃P67次/分R20次/分BP/75mmHgW85kg
痛苦面容，自主体位，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率67次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
实验室检查?血常规：白细胞10.17×10^9/L,血红蛋白g/L,血小板×10^9/L,中性粒细胞比率66.5%。
生化检验：钾5.26mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙2.37mmol/L,二氧化碳结合力22.5mmol/L,血糖8.89mmol/L,尿素5.1mmol/L,肌酐umol/L。
?凝血检验：凝血酶原时间11.7秒,凝血酶原活动度81%,国际标准化比值0.96活化部分凝血活酶时间23.1秒，凝血酶时间18.7秒，纤维蛋白1.g/L。
心梗三项：阴性。
BNP:pg/ml
初步诊断及诊疗经过?1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性下壁右室心肌梗死心功能Ⅰ级（killip法）
2、高血压病2级（极高危组）
9:33转入心内科病房行静脉溶栓治疗。
?9:35依诺肝素0uiv?
9:48尿激酶原20mg+生理盐水10mliv3min?
9:50依诺肝素uih
?9:51尿激酶原30mg+生理盐水90mlivgtt30min
心电图溶栓后30min
心电图溶栓后60min
心电图溶栓后2+小时
溶栓结束后，患者胸痛症状完全消失，心电图所抬高ST段完全回落至基线水平，溶栓期间出现的窦性心动过缓提示有再灌注心律失常，本病例的静脉溶栓成功。继续观察患者生命体征平稳，医院。
讨论问题1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准？
专家解读
STEMI诊断标准：cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果未见增高，应间隔1～2h再次检测，与首次检测结果比较，若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2～V3导联≥0.25mV（＜40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
问题2：STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗？常用溶栓药物有哪些？
专家解读
①对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；②发病12h内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗；③发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定者，若无直接PCI条件，建议重组人尿激酶原（普佑克）溶栓治疗是合理的。
问题3：溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些？
专家解读
①既往脑出血史；②已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头、面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和/或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应。
问题4：溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些？
专家解读
①60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞，束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
本例提示在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择；建议所有患者溶栓后尽早（24h内）送至PCI中心，溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。普佑克是早期溶栓+医院PCI医院救治STEMI的首选救治策略。
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