郭守魁
诊断治疗技巧
1.要区分压痛和病人感觉疼。有时病人的压疼与感觉疼不一定有关系，问诊时问病人哪里疼，他会给你指出有压疼的地方，而这个点不一定和病人平时的疼有关系，所以要问清病人不按压时是哪里疼?所以要区别检查病人的按压疼和不按压时的疼痛部位。
2.要问疼痛局部的运动是否会引起疼痛，这是区分肌肉疼和神经血管疼的关键。注意检查病人静态时的压痛，不按压时的疼痛部位和运动时引起的疼痛部位是否是同一个部位。
3.要区分病压疼和生理性压疼的关系。人体靠近骨膜的几个部位在健康时都有一定的压疼，要注意区分。一是生理压疼不剧烈，二是左右对比。
4.要区分多发病之间的关系。人年龄大后脊椎退行性病变常见，压迫神经症状也常见，有轻有重，轻者不影响生活工作，但这时也可能有肌肉扭伤等突发病，这时病人就有压迫神经症状和腰扭伤症状，要分清病人最疼痛部位是由哪种原因引起，区别治疗，而不要找到一种病因把病人所有的症状全都归纳进去，要想到病人可能有二到三种以上疾病。
5.要区分原发病灶和继发病灶的关系。如有两个部位以上疼痛，要鉴别这两个部位是由同一个原因引起，还是一个部位引起另一个部位疼，还是两个部位疼独立存在，两者之间没有关系。
6.要区分神经疼和肌肉疼血管疼，是肌肉刺激神经引起的神经疼，如梨状肌综合征可引起坐骨神经疼，还是神经引起的肌肉疼，如脊神经受刺激可出现它支配的肌肉产生痉挛，还是单纯的肌肉损伤，要辨别清楚。
7.在治疗效果不明显或体征少无法治疗时，要注意寻找压痛点治疗。
8.疼点治疗包括深层肌肉附着点，中层肌腹和浅层筋膜治疗。在一个层次治疗效果不理想时要想到分层治疗。
9.肩周炎治疗新思路
①错位学说。肱骨头与肩胛骨的关节窝发生错位，锁骨位置改变，两侧对比摸一下，病变侧锁骨旋转突起于皮下，肱骨头向前突出，肩胛骨内缘与肋骨缝隙加大，肩胛下角位置改变，喙突的位置，肩胛岗高起，两侧对比可明显看出来，纠正过来病就治愈。
②许多肩周炎尤其是初中期活动受限是由颈椎引起的，肌肉是痉挛而非粘连，对颈椎第4，5节椎间孔神经根治疗肩部立即能抬高，效果优于肩部治疗，肩周炎如不治疗发展到后期才会真正造成肌肉关节囊粘连，
③所以肩周炎先治肱骨大小结节。然后后方的冈上窝冈下窝，前方的喙突胸大肌胸小肌，效果不好马上治颈椎，效果立杆见影。
④肩胛骨喙突比对侧前突，肩胛岗向后向上高起，肩胛下角上移，肩胛骨内侧缘与肋骨间隙增宽，证明肩胛骨有旋转移位.。
10.压疼点一般在肌肉起止点。不要只盯着压痛点局部治疗，对肌肉的肌腹和另一端附着点也要检查治疗。纠正骨移位和神经治疗都可能使压疼点快速消失，从而达到事半功倍的临床效果。压痛点是治疗疼痛的临床捷径，传统针灸疗法讲以痛为腧，现代各种针刺方法如针刀，银质针，拨针也特别重视压疼点，大部分把压疼点当做治疗点，国外的肌筋膜.触发点疗法.也以找压疼为主，但触发点和压疼点还有区别。压痛点是最容易找到的，最常见的，一部分是组织损伤的部位，但有时只是力学失衡的反应点，只要把力学失衡调整正常，压疼点会马上消失。宣蛰人软组织外科学有一种检查压疼点的方法，按压一个压疼点使另外一个压疼点消失，就说明第二个压疼点是继发，是代偿点，笫一个压疼点是原发病灶，要首先治疗笫一个压疼点，有时笫一个压疼点消失了，笫二个压疼点也痊愈了。如对冈下窝压疼点的按压有时会使肱骨外上髁处的压疼减轻或消失。
11.在治疗运动产生疼痛时，可按压一定部位，观察对疼痛的影响，从而找到疼痛的根源。例如某块肌肉都病变，当这块肌肉运动时则会引起疼痛，如果按压住这个肌肉的疼痛部位再做动作，因为疼点被固定不受刺激，所以引不起疼痛，并且由于疼点以外的肌肉其他部分运动，还对疼点进行牵拉治疗，当按压运动几次后，疼痛就会缓解或消失。脊柱疼痛也可这样治疗，由于某一节段位置移动形成相对错位，刺激神经引起疼痛，按压固定不但可不剌激神经减轻疼痛，还有复位的作用。
12.坐骨神经疼直腿抬高试验阳性可在同侧足外踝外下方找到剧烈压疼点，按压这个部位可立即使抬高角度增加，疼痛缓解和消失，立杆见影，用之有确切疗效，这是我在临床治疗工作中发现的一个治疗坐骨神经疼的有效部位，我命名为抬高穴。不知别的书籍有无论述，我没有在别的地方见到按压这个点治疗坐骨神经痛的报道。可以用肌筋膜链或经络理论来解释，但在肌筋膜链和经络线上的其他点为什么没有这个点治疗效果明显呢?需要进一步思考。我在临床上用后效果很好，在此分享给大家，朋友们也可在临床上试验一下，有什么结果请告诉我。
13.要治疗到位，治疗要量化，
14.人体组织结构有上下联系，前后联系，左右联系和交叉联系四种联系方式。
15.疼点让病人多次指，如都指同一个部位，说明痛点精确，反之则模糊，要以病人指的疼痛部位为依据而不以压疼点为依据
16.注射疗法不但要重视药物作用，还要重视针头效应。
17.要学习在新的结构理论下运用中医传统疗法治疗疼痛。
18.针刺神经干疗法要凭借通电后的感觉来判断针与神经的距离。电流越大才能引起肢体远端感觉说明离神经干越远，麻而没有肌肉跳动是剌激到感觉神经，肌肉跳动而无麻感是刺激到运动神经，不一定直接接触神经纤维才有感觉，刺到神经鞘及附近也会有传导感，有时针刺无放电感但通电后有说明神经离针尖很近，电流越小距离越近。两根针可有一根针扎神经附近另一根针扎普通部位，也可两根针都扎在同一条神经的不同部位，后者治疗效果比前者好。
19.神经和肌肉，经络线和肌筋膜链大都是纵行分布，所以对疼痛在一条纵线上的，不必要针剌太多针，一到三针就可达到治疗作用，当疼痛在多条纵线上疼点成片分布的，说明多条神经和肌肉都有病变，要多针治疗。
20.脊椎的治疗不要治疗一侧，要两侧同时治疗，避免不良反应的发生。用钳夹法向中线用力效果最好。
21.颈椎笫2，4，6节椎间孔处最易发生病变。
22.在临床治疗疼痛时，对诊断明确的按疾病治疗常规治疗，对临床体征和各种检查无异常发现的，找压疼点治疗，压疼点不明显的，找肌肉条索高起或硬结处治疗，肌肉无异常发现的，找骨骼移位左右不对称处治疗，骨骼移位找不出的，根据疼痛部位找神经分支神经干神经丛治疗，周围神经治疗效果不明显者，找神经根椎管内治疗，对特别特殊疼痛，特别剧烈顽固的，中枢性疼痛可采用脑垂体阻滞治疗。
疼痛的病因多种多样，病人的体质千差万别，没有包治百病的方法，作为一名疼痛医生，要多掌握几个诊断思路，多学习几个治疗方法，当临床治疗效果不理想时，换一种诊断思路，换一种治疗方法，也许就能治愈疾病。
坐骨神经检查
1.直腿抬高试验:患者仰卧，两腿伸直，分别作直腿抬高动作，然后再被动抬高，正常两下肢同样抬高80度以上并无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时又有下肢放射性疼痛为阳性，说明有坐骨神经根受压现象，此时记录两腿抬高度数。但需排除腘绳肌和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响。
2.直腿抬高背屈踝试验:同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将足背屈而引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛，即为阳性。可区别由于髂径束，腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。
3.屈髋伸膝试验:患者仰卧，使髋关节尽量屈曲，先屈膝再逐渐伸直膝关节，如出现坐骨神经放射疼即为阳性。
4.床边试验。患者坐位，头腰直立，两小腿自然下垂，将患膝关节逐渐伸直，如有坐骨神经痛则为阳性。
5.坐位压膝试验。患者坐于床上两腿放在床上伸直，如有坐骨神经痛则膝关节自然屈曲，如强制伸膝，坐骨神经痛加剧者为阳性。
6.健肢抬高试验。患者仰卧，作健肢直腿抬高试验，患肢产生腰疼或伴有下肢放射疼为阳性。
7.费里试验。按压坐骨神经走行解剖部位，均会发生疼痛。在腓骨小头处捻压腓总神经也会产生疼痛，即为阳性。
8.奈里拾物试验。患者俯身拾地面物体，必先屈患肢，然后再弯腰拾取物体，同时诉患肢串疼为阳性。
9.鞠躬试验。让患者站立作鞠躬动作，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。
10.起坐屈膝试验。患者仰卧位，嘱其坐起，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直，如两侧均有坐骨神经痛，则两膝均屈曲，即为阳性。
11.林纳尔征。患者取坐位或半坐位，两腿伸直，然后被动或自动向前屈颈，如出现患肢疼痛者即为阳性。(未完待续)
敬业
谈疼痛
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