作者
彭云娟
指导老师
李轶春
单位
广西中医院医院
前言随着医学检验技术的发展及其与自动化、信息化的高度融合，医学检验学科进入了高度自动化智能化时代。但不论仪器自动化信息化智能化程度多高，在特定范畴内仍然无法取代临床经验及人脑的逻辑思维判断，比如血细胞分析仪对于某些项目分析的局限性。
近期我科就发现由于抗凝剂诱导的血小板聚集导致血小板假性减少，以及冷球蛋白导致血小板假性正常[1]等病例。这些都需要我们检验工作者用自己高度的责任心、慧心去拨开层层“云雾”揭开真相。
案例经过年9月15日上午，我们发现一位毛姓患者的血小板结果很奇怪。该病例在14日的检测结果为33×/L，而15日检测结果却是×/L。这个结果怎么发？
首先，取出14日标本的血涂片复查，血小板数2-5个/每油镜视野，基本符合仪器计数结果。
再对15日标本进行查对，排除排错标本号以及确认临床采样对应患者无误。之后，我们对15日标本进行了外周血涂片以及手工充池计数。检查出来的结果竟然低至30×/L。
以前经常碰到的是血小板假性减少的案例，假性正常还是少见。仪器直方图显示也是没有多大异常，但第一感觉是PLT直方图的“峰”比较尖。
第一时间，我和主管医生了解到该患者是从急诊科直接转至重症医学科。
患者情况：男，80岁，因“反复胸闷、心悸半年”入院。既往史有“冠心病、脑梗塞、脑萎缩。”病史具体不详。入院症见心悸、气喘、乏力，纳寐差，二便调。
查体：T37.5℃；P：次/分；R：26次/分；Bp：/78mmHg；神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸清晰，双肺未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿，双下肢可见大量瘀斑，NS（-）。
9月14日刚入院血液检查结果：
初诊血常规结果：血小板结果33×/L
肝功能：
TP：55.6g/L↓
ALT：43.4U/L↑
AST：78.5U/L↑
TBil：27.5umol/L↑
DBil：9.20umol/L↑
PAB：mg/L↓
PC3：25.0ng/L↑
肾功能：
BUN：10.93mmol/L↑
CREA：.2umol/L↑
UA：.2umol/L↑
心肌酶谱：
CK：U/L↑
CK-MB：34.6U/L↑
LDH：.0U/L↑
CRPH：82.19mgU/L↑
Mb：.4ng/ml↑
尿液分析：
尿潜血：3＋
尿蛋白：2＋
红细胞管型：1/uL
颗粒管型：3/uL
凝血分析：
PT14.5s↑
DDi:7.52mg/L↑
FDP:22.10ug/L↑
AT3:66.7％↓
9月14日其他辅助检查：
心电图示：
1、心房颤动伴快速心室率。
2、完全性右束支传导阻滞。
3、心电轴左移。
4、ST-T改变。
5、IIIaVF导呈胚胎r波，V1呈qR型。
CT：
检查结论双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；脑萎缩。
患者以冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动、腔隙性脑梗塞；脑萎缩、细菌性肺炎入院治疗。
9月15日血常规仪器检查结果：
血小板直方图有何异常？（左移？峰尖？）
检测使用同一台仪器：迈瑞BC-。两天结果相差如此大？如果没有前一天的结果对照是不是就当正常结果发出？我们对该类问题要如何正确分析？第一：按照我们的复检规则逐步排查。第二：与临床沟通了解患者情况。
9月15日我们处理的情况如下：
复查血常规，标本稀释（40ul全血+ul迈瑞BC-专用稀释液）和原标本上机，然后外周血涂片以及血小板手工充池计数，结果依次如下：
稀释后仪器测得结果PLT：.0×/L，发现稀释之后的血小板值比直接上机相差一倍多，结果显然存在猫腻！原标本上机结果PLT：.0×/L。然而外周血涂片结果血小板每油镜视野1-4/个，手工充池计数得30×/L。
外周血涂片可见下图：
外周血涂片中出现箭头所指物质是什么？并对标本管进行转5分钟离心。
离心后血浆层与红细胞层之间有一层厚厚的白色物质。为何物？
吸取白色物质层涂片如下图：
白色物质涂片可见成片如外周血涂片物质，该物质是什么？有没有影响血小板假性升高的原因？
离心后有核细胞层相对正常标本较厚，当时考虑是某种蛋白物质影响？第一时间打电话和临床医生了解情况，是否给患者输注蛋白类物质？医生回答是“否”。
既然不是外来物质，那是自身产生的？在与主管医生反复沟通了解并下病房实地查看，发现患者身上以四肢瘀斑比较明显，会阴部加重，曾经到广西医科大学一附院就诊诊断血管炎，患者心脏肝肾功能都有不同程度的异常。通过查资料及咨询老师，我们的目光聚焦到一个方向：冷球蛋白影响？
案例分析冷球蛋白血症：冷球蛋白[2](cryoglobulins)是一种特殊免疫球蛋白，它具有温度低于37℃时出现沉淀、复温至37℃后又重新溶解的特性。血清冷球蛋白定性检测阳性，和(或)定量试验0.05g/L即称为冷球蛋白血症(cryoglobulinemia，CG)。
根据免疫球蛋白的克隆性，它被分为如下3型：Ⅰ型仅由单克隆免疫球蛋白(MIg)组成；Ⅱ型由具有类风湿因子(RF)活性的单克隆IgM与多克隆IgG构成；Ⅲ型(免疫相关CG)，多克隆免疫球蛋白型，多继发于结缔组织疾病。原因不明者称特发型CG。
在一定条件下，冷球蛋白沉积于血管内，诱发免疫复合物沉积，进而导致多系统多器官受累。CG可累及皮肤黏膜、骨关节、肾脏、肝脏、脾脏等。5%～60%的患者有肾脏受累，表现为肾病综合征、肾炎综合征、急性肾损伤;混合型(Ⅱ及Ⅲ型)CG患者在3至5年内可出现慢性或急性进展的肾脏病。[3]
1.一般实验室检查
血沉常增快，血红蛋白量降低，血小板减少，血凝障碍，性病研究实验室试验假阳性反应，γ球蛋白增高，类风湿因子常阳性且滴度较高。
2.丙种球蛋白增高。
3.免疫学检查
血清补体减低，尤其是C4降低。类风湿因子、抗核抗体、冷球蛋白阳性。
4.冷球蛋白测定
90%以上Ⅰ型和80%以上Ⅱ型患者血中冷球蛋白含量1mg/mL，80%以上Ⅲ型患者则1mg/mL。
5.Ig检查
IgM常增高，部分患者IgG和IgA增高。
6.血清补体
I型正常，混合性冷球蛋白血症患者补体常降低。
7.其他
Coomb试验阳性，抗核抗体阳性，直接免疫荧光显示血管壁有Ig、补体和纤维蛋白原沉积。
根据这些资料，立即和临床医生沟通，建议医生对该患者做一些免疫风湿类的项目检查，医院检查的局限性，只增加了免疫球蛋白五项（IgG、IgM、IgA、C3、C4），还有类风湿因子RF，红细胞沉降率（ESR）。
由于此标本的异常情况，我们连续做了三天的血常规标本处理试验：
每天发出的报告均按照复检规则涂片镜检，水浴条件：37℃30分钟。
血清标本放置4℃和37℃后分别转5分钟离心
患者症状：四肢瘀斑，下肢明显，全身均有分布，会阴加重（如下图1、2）。该患者三十多年前因烫伤经治疗后经常出现皮下瘀斑和出现出血点，热敷病情好转，喜欢低温环境，高温皮肤瘙痒。病情反反复复三十多年，曾在广西医科大学一附院诊断为血管炎。
冷球蛋白血症血管炎[4]临床特征如下：
1.紫癜样皮疹、雷诺现象
2.肢端缺血
3.非侵蚀性关节炎、遇冷后加重
4.神经系统：70-80%出现神经病变（由血管炎引起）
5.呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、胸膜炎、小气道病变
6.肾脏表现：单纯性蛋白尿/血尿、肾炎/病综合征及急性肾损伤不常见。
（图1）
（图2）
基于以上证据综合分析，我们建议临床对该患者的诊断可向冷球蛋白血症方向考虑。临床医生结合检查结果以及患者的症状分析往此方向考虑，于9月18日从重症医学科转至内科治疗。
但医院对于此类患者的诊治及用药的局限性及患者家属坚持中医治疗，于9月30日病情好转，身上出血点及瘀斑减少，各项指标均好转要求出院。
案例讨论1、重视临床沟通
时刻牢记检验医学是要为临床诊疗提供依据的，检验与临床密不可分。所以在工作中与临床建立良好的沟通关系，充分发挥出检验医学在循证医学中的重要价值，为临床医生答疑解惑。同时要在沟通中学习，不断充实检验技术人员所欠缺的临床诊疗经验。
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