上午10点就忙完了，便静静地坐在办公室里思考。我习惯于回顾性分析，做一我的脑海里浮现。那天临近中午，门诊收治了一例老年女性患者，主因“头晕伴恶心、呕吐4小时”入院。门诊头颅CT检查未见异常，颈椎片提示颈椎退行性改变，血压/90mmHg，心电图提示心肌缺血，拟诊为“椎—基底动脉供血不足”收入病房。因医院比较常见，我们科室是大内科，门诊接诊的又是一位神经科的主治医师，当时值班的医生也就没有太认真地问诊。下医嘱时便常规给予改善脑循环供血以及抑酸等药物治疗后，患者头晕及恶心症状有所改善。
中午我值二线班，值班医师向我提及了这个病例。我有个习惯，对新收治入院的病例，我会自己再去采集病史。患者诉晨起时自感上腹部不适，无明显胸痛、心悸及气促，因其老伴有心脏病，就随手拿了一些老伴的药物服用（具体药物不详），未能缓一解，之后出现头晕，伴有恶心、呕吐，遂至我院。既往有类似“上腹部不适”症状发生，C，活动后出现，休息后可自行缓解。人院治疗后头晕改善，但仍感上腹部不适，较晨起时有所加重。我心想：患者的头晕出现在上腹部不适之后，神经源性疾病引起的头晕可能性不是太大；使用抑酸药物后，恶心症状改善，但上腹部不适仍无明显好转，不支持胃肠疾病所致。难道是心脏问题引起的上腹部不适和头晕？是心律失常，还是其他心源性疾病？遂进行心脏听诊，心率80次／分，心律齐，未及病理性杂音，因此亦不支持心律失常。为了进一步排除心源性疾病，我决定再复查一次心电图。心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低，较入院时心电图有明显动态改变，急查心肌酶谱升高，肌钙蛋白(+)。明确诊断：冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死。立即通知病危，给予心电监护、吸氧，应用扩冠、抗凝、抗血小板、调脂等药物。边处理边感叹：真是如履薄冰，如临深渊，幸亏及时发现。第2天早晨，夜班值班医生交班，患者夜间并发三度房室传导阻滞，医院。随医院行临时起搏器治疗，冠脉置入支架2枚后好转出院，随访至今未诉不适。
(1)急性心肌梗死患者多数以胸痛为首发症状，但以不典型的胸闷、上腹部疼痛、恶心等为首发症状的病例不少，特别是老年患者、糖尿病患者等。以上腹部疼痛、不适、恶心为主要表现的急性心肌梗死，在临床中常被误诊为消化系统疾病，从而延误治疗，导致病情加重。因此，对老年患者出现上腹部不适症状时，我们一定要注意排除心源性疾病的可能。
(2)医院的张孝骞教授曾经说过：“70j《的疾病可以通过问诊进行诊断。”这句话充分体现了问诊在临床诊治中的重要性。其实，不单是问诊，还有视、触、叩、听等物理检查，这些大内科临床基本功，在如今越来越依赖仪器的年代，依然有其I不可替代的地位和价值。
重视对病史的询问，年轻人讲的“心”要想到胃，老年人讲“胃”要想到心。
掌上心血管专家赞赏，是一种态度~
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