第四篇收获9.美国医生的生活99年毕业前半年我与同届的住院医师开始找工作。当时从91年开始的经济萧条还没有完全复苏过来，冷战结束后加州的许多军工企业也都倒闭。但加州气候宜人大多数人都不願离开因此加州的医生从来都过剩。一开始因为没有财力自立，我在洛杉矶市和周边城巿寻找应聘的诊所职位。当时没太在意很多的招聘诊所都不是医生开的，但出的价格还挺高。我还与其中一家签了合同但从此没了下文。直到两年后洛杉矶警察局的侦探在北加州找到我才明白，原来对方只是盗用我的医生身份然后编造虚拟病人信息诈骗政府医疗保险金。在这种困境下我还算幸运，完成实习前终于在加州最大的K医院集团找到了一份在洛杉矶的门诊半职工作，以为就是它了。不料半个月后同一集医院提供我全职住院医学专科医师工作（Hospitalist)，主要负责处理急诊室内科病人的会诊和收住院。我们一家在洛杉矶生活了10年,这里华人众多生活方便，我们建立了广泛的人脉。一下子搬到人生地不熟的北加州，心里着实非常犹豫。只是北加州职位的福利条件实在太诱人：仅考虑如果能做到退休，公司提供的退休金和免费医疗保险就可以让我和夫人终老无忧，更别提其它的福利了。与夫人商量之后，还是决定全家搬到北加州的V医院上班。儿子也转学。99年9月，我们举家搬到北加州。我们一家三口开着一辆轿车跟在搬家公司的大卡车后面沿着5号州际高速公路向北进发。公路两旁是一望无际，一片荒凉的秋草黄，感觉就像我们一家人的心情一样。我们非常怀念自从来到美国就一直生活的大洛杉矶地区，这里已经成了我们的第二故乡。我们留恋这里的一草一木，怀念在过去10年里认识的朋友和建立起来的人脉。面对一个陌生的未来城市和工作，我衷心希望一切顺利、平安。医院内科医生的职位是在北加州北边的V城。这里的医生和病人都是以白人占大多数的都市郊区人口，相对封闭。里面的传统保守氛围和新的公司文化与我受训的住院医师计划里面的自由主义风潮格格不入。作为一个新移民，我没有料到这种巨大的文化差别会要给我带来的风暴和危机。我的工作是从下午5点工作到第二天凌晨一点，负责急诊室内科病人的会诊和收住院。那个时候我不知道我的这个位置其实是专门用来减轻原有的四个老资格的夜班医生的工作量；他们的工资比白班医生高，他们的工作也极大的减少了白班医生都不愿意做的夜班，因此说话也很有份量。我新来乍到，夜班医生的头告诉我要每小时收一个病人，包括ICU重症患者。美国的收病人住院没有国内那样简单，需要完整的全套正规病历、检查、鉴别诊断、以及治疗计划和医嘱；一般医生普遍需要一个半小时才能完成一次有质量的收治病人住院的过程。那个时候年轻，也刚刚完成严酷的住院医生的培训计划训练，心想累一点、吃点亏不要紧，总有出头的一天吧。我每天上班以最大的效率工作，一个班8小时下来经常要收6至9个病人住院，马不停蹄的节奏。几个月下来科里的白人秘书开始为我鸣不平，她告诉科主任：其它几个晚班医生收的病人都比我少，有时候一晩上加起来收的病人都不如我。后来上面和急诊室的医生向我了解情况，我也实话实说了。我是一个直男却没有料到我给自己埋了一颗雷。我没有意识到，在公司里新人是完全没有话语权的。工作满两年时，需要75%以上的老资格医生（称为公司的合伙人Partner),投票表决通过才能成为公司的参与者（Participant)并继续工作下去,工作满三年时，再通过85%以上的合伙人医生投票通过才会最终成为公司的合伙人并享受所有的福利，位置才算稳定。公司大部分人可能都不了解新手，通常通过与你直接工作的人和主任在讨论会上向大家推荐，全医院的医生才会替你投票。我开始并不了解这个过程，我的抱怨无疑犯了一个大忌而得罪了在一起工作的那几个己是公司合伙人的夜班医生和头。有一次我在收了一个败血症的病人入重症科之后，接下来又被派了另外一个急症病人。每小时收一个病人的要求让我四顾不暇，忙得团团转。几个小时后夜班的头告诉我之前收的一个败血症病人血压下降，需要用升压药了。通常情况下，如果不是病情严重、变化快的病人，医生都会依赖护士向医生报告病情的变化。因为得罪了其他夜班医生和头，头认为是我没有适时观察。虽然病人用药后稳定下来但头仍然向重症科的头和我们的科主任抱怨我，一场风暴马上袭来。重症科当时的头是一名印度裔，他与我初次见面就不对眼。他原来是一个大学的ICU医生，没能当上教授后来加入我们的系统，经营许多年后成为老资格人士而有很深的心计和人脉。印度人对中国人的心态大家心知肚明，他和科主任商量要给我一个下马威。领导们徇问了夜班医生，还有急诊室的医生的看法。结果许多医生尤其是急诊科的医生一边倒为我打抱不平，认为对我不公。此事也就慢慢地不了了之。但我也开始明白，有人在等待两年投票的时候给我一击。好在我有一个健康心态。我开始把任何病人的变化都当作我的直接责任对待，不再像许多医生普遍做的那样依赖护士的及时报告（谁叫我树敌昵？）我还参加了一个重症ICU专科训练，使自己的职业技能向重症专科医生看齐。后来晩班医生里来了一个兼职的门诊白人医生W。他是附近城市内科门诊的主任，也是一个工作狂。他利用周末和平医院作夜班，赚钱供他的购物狂漂亮老婆开销。与我工作一段时间后，W医生对我说，医院缺的就是像他和我一样工作努力，认真负责，精益求精的医生。他向其他人传递了我的正能量。后来我们本科的主任被科里的医生拱下台，由重症科ICU的一个来自于巴基斯坦的资深N医生临时替代。在我工作快满两年的时候，N医生替我作了一个各专科医生的问卷调查，评论都很好。因为重症科印度裔主任势力极大，N医生说会把调查结果告诉印度裔医生后再与我商量。过了一段时间，内科门诊主任W医生通过N医生了解到，ICU印度裔主任一定会刁难。如果在本院讨论我的晋级，别的医生不会冒着为我讲话而与他撕破脸的风险。建议我不如转到系统的另外一家R医院工作再进行投票，东山再起。W医生和N医生相信，以我的工作能力和为人，一定不会有问题。我觉得这是上策，完全同意。离开之前，与我一起的夜班同事们对我也有了更多的了解。夜班的头（我走后成为了新的科主任），对我说：“Youareaveryniceguy!(你是一个大好人）”他给我写了一封很好的推荐信，并且给了我一个极其重要的忠告：“在你成为公司合伙人之前，千万不要再提意见！实在忍不住了就用牙齿咬住你的舌头！”、“成为合伙人之后再畅所欲言，想说什么说什么。”他的第一个忠告对于我这个个性鲜明，对美国平等和自由的吹噓中毒太深的人来说，无比正确；他的第二条忠告，后来证明就不那么准了。初次的美国医生职场经历给我上了很好的一课：号称公平正义的美国，民主、自由、和平等只是一个公开场合下冠冕堂皇的说词。现实生活中的人际关系里，人性自私的本能才是世界通行的公理。我想要转去的R医院离我住的城市更近，10分钟的车程。医院内科主任是一个诚恳待人的好人，但却是一个吹毛求疵，非常苛刻的领导。接受我之前，他查了我一个?朝天，只差没查祖宗三代了。他打电话询问了我的几个重要推荐人：住院内科的前任和现任主任，内科门诊的W主任，重症科的巴基斯坦裔N医生（后来取代印度裔成为ICU新的科主任），以及一个他本人认识的高年资V医院住院内科医生。新R医院的主任还打电话给我作住院医师时在南加大医学院的推荐人：一个心脏科教授，一个肝脏权威教授，还有一位呼吸专科教授。所有推荐人的中肯好评，让R医院的住院內科主任满意而将我接收过来。年初我来到了R医院。这个时候我女儿也刚好出生了，生活更加忙碌。我集中精力扑在工作上。R医院，住院内科连主任一起总共只有11个人，每天最少需要6个医生上班，每天24小时，每周七天，全院的内科住院病人，内科、急诊室会诊和收治病人，都由我们负责。每月四个周末的8天中，每个医生都要工作4至5天而不能与家人在一起。每人每天要治疗12至16个住院病人，工作量极大。我对自己严格要求，病人所有的问题全都要弄明白，决不蒙混过关。病人的病情都尽量在最短时间内稳定下来，病人的家属争取每天都有电话沟通。病人出院后都安排好门诊医生的后续治疗和随访。对病人的处理我一视同仁，绝对没有种族和贵贱贫富之分。我们通常下班后就不管病人的处理，但值班医生和护士都知道如果有问题需要我帮忙，我都不会推托，而会全力协助。我们主任有一次值夜班，发现在晚上8点半了护士还在打电话找我，让他印象非常深刻。医院麻雀虽小五脏俱全。大家抬头不见低头见，很容易就熟悉起来。内科的一个资格很老、影响力很大的医生有一天对我说，他观察过我的工作，医院网站上对病人的自我介绍后很感动。他对我写的自己一生受过很多人的帮助而成长起来，希望用自己的知识来帮助病人，使病人一天天好起来的自述印象深刻。我有一天在急诊室上班遇到一个年轻女孩尿道感染而下腹疼痛，急诊室要求会诊。我看完后觉得可以在家治疗不必住院。一个小时后年经女病人要求见我。她哭着对我说：“我认为我的病情不轻，但急诊室所有的人都说你是一个很好的医生，我请你再检查一次行吗？”再次检查发现病人是对的，她己有了右腰背部的触痛，产生了肾盂肾炎的症状，同意收她住院。每隔一段时间，总会有病人要求我作他（她）们的内科家庭医生，医院专科医生我只看病情较重的住院病人不看门诊因而只能让他们失望。在那段艰苦的日子里，我牢记着离开V医院时夜班医生的头给我的临别忠告：咬紧牙关，不提意见，只管耕耘，不问收获。我的隐忍，连主任都看不下去，他一再催促我发表意见，对科里的工作提出看法。我告诉他我的故事，并答应他等我成为公司的合伙人（Partner)之后一定发表看法，积极参与。主任理解了，也就不再催促。这种方法在不长的时间内产生了效果：大家看到的是一个任劳任怨，从不抱怨的好医生形像，给人留下良好的印象。很快我就通过了公司参与者第一步（participant）的投票，接下来就成为了公司的合伙人（Partner）。因为这段经历，使我在往后给低年资医师投票时从不依据别人的意见，只要我自己没有对谁不满意的地方，我一律投赞成票通过。我工作的R医院，是美国社会的缩影，医院的特点。虽然各个种族的人都有，但在职业分布上却有很大的区别。所有的医生中，亚裔和白人数量基本相等，共占了差不多80%的绝大多数。护士中菲律宾人占了一半，剩下的是黑人，西班牙裔等。我开始不明白为什么西裔医生那么少：我们的科主任不是西班牙裔的吗？而且是在美国出生和长大。科主任M医生告诉我，美国的西班牙裔人口越来越多，尤其在加州快接近人口的半数了；然而西班牙裔医生奇缺，在美国只占医生总数5-10%左右。一方面是社会经济状况低下，再则是社会上的不认同。他告诉我，他毕业后去了加州中部的农业区弗雷斯努当医生。他记忆犹新的是，一些白人病人在看到他的面孔后甚至会当面告诉他：“我不认为你是我所期待的那种医生”，然后转身就走。在做住院医生时，他的白人上级也给了他很多的难受，在很多细小的事情上给他挑剌和穿小鞋。听完他的经历，我才慢慢体会到他在处理病人时为什么会那么多地沉迷于过多的无关小节，为什么他收一个病人需要三小时，是其他医生一倍的时间。他还很得意于他这种受虐养成的习惯并且用近乎强制的方式要求新来的医生按照他的方法去作，最终在医生中引起了怨愤。专科会诊医生在翻阅他的病历记录时常常怒火中烧，因为他事无巨细、没有重点的病情描述，让人看不到问题所在。主任的优点在于：他是一个诚实的人，虽然有虐待他人之嫌，但却没有坏心。我们的病人也很奇特。与很多的中国人舍不得买保险不同，许多黑人和西裔病人哪怕吃饭都成问题，却一定要买我们公司的保险。他们也许对未来没有信心，但是对自己的生命看得很重要，经常不切实际地认为我们公司的医疗保险必须保障他们的一切（在美国找不到这样的保险）。病人对医生的看法，也反映了美国社会固定思维的文化。我有一次从科主任M医生手上接手了一名80岁的白人男病人。他问我M医生是否不再负责他的治疗。得到肯定答复后他说他太高兴了，早就想换医生；因为他对西裔医生没有信心。他说他太喜欢中国裔医生了，因为他年轻时是名校柏克利大学物理系的毕业生，他知道指南针就是中国人发明的。美国的病人比中国病人更理性吗？我的一个黑人病人已完全无知觉，介于植物人与脑死亡之间。他身上凡是有孔的地方都插了管子：鼻饲管，导尿管，肛门管，用于处理液体的进、出以维持生命；身体上没有孔的地方也开个口子-气管切开上呼吸机以保证机体的氧需求。考虑到病人极差的生活质量且已经完全感觉不到自我和家人，我们的临终关怀团队找病人的女儿谈话。她完全明白病人的病情，也直言不诲：她就是要我们用尽一切资源来吊着她父亲一口气，以保证她能保持护理人的身份而每月从政府那里领取工资。至于她父亲和她本人从政府每月得到的资金需要几十至上百纳锐人的支付，一点都不重要。另一个白人女病人，多年前的罗马尼亚移民。虽然作着一个不需要动脑的工作，却认为比我们医生都懂她的病情。她有严重的心衰却拒不服用利尿剂。她认为医院内科医生和心脏科医生的诊断都是不正确的，结果呼吸衰竭进了ICU,恢复后她慢声细语与医生磨时间，徇问关于疾病的所有可能机制和治疗方法，哪怕她一窍不通，使许多医生脱不了身而无法治疗其他病人抓狂。在通知她出院的时候她拒绝出院，因为她虽有神经性膀胱无力小便，却拒绝固定式导尿管排尿。她坚持一定有药物可以很快治愈她的问题。她要求泌尿外科医生到病房来亲自向她解释，一个不满意再换下一个，直到第三个泌尿外科医生实在受不了而怒发冲冠，直接斥责她在滥用医疗资源，虐待医生和浪费医生的宝贵时间，才让她停了下来。这样的事情每天都有，虽然与中国一样都是极少数。机体上的疾病各不相同，心里上的扭曲却都挺变态。与许多中国人想像的西方人的个人素质要高于中国人不同，我个人认为其实东、西方人的秉性都很类似，个人行为常常是社会风气和文化信仰的反映。社会在哪方面生病了，就一定会以怪异的个人表现在社会上出现。在实际的工作中，以我的观察不同族裔的人会在工作中体现他们独特的文化，例如，白人常显示出雄心壮志（中国人称为野心），喜欢提出各种各样的建议和新鲜的想法而不断偿试，而10有八九看上去就是错的（中国人称之为作）；但好处在于，只要1/10作成功了，说不定就能带来巨大的效益。在工作中对一个人的看法很少由其族裔身份所决定，天下乌鸦一般黑？未必。医院社工就是一位让所有医生和同事尊重和喜爱的人。她叫蒂芬妮，30多岁，瘦长个头，单眼皮。她说话温和，面带微笑。接到医生的要求后，她总是一口答应下来而不是找理由搪塞。我们很多病人要么贫困，要么孤独，年老体弱，无法自主生活。美国是一个讲究个人独立的社会，家人并无法律责任照顾亲人。所以，病人住院后家人不管并不少见。医院社工在这种情况下必须找到适当而合法的方式让病人出院。政府出钱的情况并不总是存在。这种时候沟通能力极其重要。要让病人和家属明白哪些是保险公司或政府的责任，哪些是病人和家属自身的责任而又不产生反感往往成为关键。而蒂芬妮就是这样一个让医生、病人和家属都充分信任的人。请她办理的病人出院安排，几乎没有失败。后来因要照顾年幼的女儿她转医院，在她离开之前我和其他医生专门到她科里向她致谢。她的成绩就像一座纪念碑，成为后来者难以愈越的标杆。在美国这个多元文化社会里，不是种族和权力，而是一个人的专业素养和能力，决定了医务人员在病人和同行心目中的地位：因为人性是相通的。投票通过成为公司的合伙人Partner之后，在科主任M医生的催促下我开始逐渐发表自己对科里事务的意见。在很多方面我与科主任M医生一致，例如，都是工作狂，都近乎是追求完美的偏执狂。因此很多事情上我都大力支持他的工作。另一方面，我也不赞同他好大喜功而把我们这些医生折磨得够呛的一些改革措施。尤其在派班事情上，他的做法让人看到自私是每个人的天性，只是没有料到那么明显。我的音量够大，但讲出来的看法都是大家的意见，只是M主任开始把我当成了反对派的民意代表了。知无不言，精益求精，看起来是一种优良品德。用起来却是一把双刃剑。与M主任目标一致时，他赞美我做的一切，包括对护士的严格要求；与他相左时，他则会利用极个别护士受批评后的抱怨，指责我态度不好。后来在科里许多医生的反对下，M医生终于卸下了主任的位置并退休了。大家对他的贡献一致赞赏，但也认为他缺乏当一个好领导的技能。M医生在他退休前与我已经冰释前嫌，用M医生的话说我们之间的共同点远大于区别，他对我们之间曾经有过的深入交谈记忆犹新。在M医生离别前，他，我，还有科里的一名白人女医生G一起合影，G医生大笑着说：“M医生和他的两个最大的敌人合影。”闪光灯下，相机纪录了我们相逢一笑泯恩仇的灿烂笑容。M医生退休快两年了，圣诞节的平安夜，我都收到他的问候卡。与M医生相处的经历让我受益匪浅，让我体会到在职场上没有永远的朋友，更没有永远的敌人的哲理。因为人性太过丰富，人生也因而百态。嘻嘻哈哈的“朋友”可以在身后一击让你痛不欲生；而貌似水火不容的“敌人”，也可能在心中老是惦记着你的好。医生的工作充满了挑战和艰辛。生命的价值超越了生活中的任何事物，也给了医生肩上无与伦比的压力。每个医生都用不同的方式减压以保持充沛的精力。在多年的医学生涯中，我慢慢养成了一种让工作充满乐趣的方法，将压力释放于无形。许多人都喜欢大侦探福尔摩斯和他的搭档华生医生的故事。从内科实习医生开始，我不断尝试华生医生探案型的思维让工作变得饶有趣味。在医生对病情的分析过程中，通常需要考虑几个关键问题：1.从病人的临床表现和检查，得出的疾病诊断是什么？2.病人为什么会得这个疾病？3.短期和长期的治疗方案？4.有没有办法防止疾病的复发？绝大多数医生会问自己第一和第三个问题，但也有相当多的医生不会去问第二和第四个问题。我认为一个好的医生对所有问题都要考虑但绝不能忘了去思考第二个问题，即造成疾病的原因；否则对其他问题很难有完整的答案，也难以对疾病有透彻的理解。打破砂锅问到底的精神和探案型的逻辑思维，最能让我们找到问题的关键所在，并从中收获无穷的乐趣：A.一名50岁白人女性，既往有房颤心律失常的病史，因为进行性的呼吸困难来到急诊室。急症科医生诊断为心脏衰竭请我会诊和收住院治疗。检查病人后我同意病人有心衰，但疑问是：此病人为什么会产生心衰？绝大多数疾病通常产生在有导致该疾病危险因素的人群之中。心衰的危险因素通常是高血压，糖尿病，高脂血症，心瓣膜病等，但病人都没有。虽然病人的慢性房颤也可以导致心衰，但通常伴有心动过速而此病人没有。再看一下病人的X光片更觉蹊??：病人双肺既有心衰导致的肺泡水肿，也有其他原因引起的肺泡之间的肺间质的病变。单纯心衰不能解释，应该是能够同时导致两种病变发生的共同病因所引起。带着疑问，我从头复查病人的疾病史，结果发现该病人3个月前开始服用Amiodatone,一种控制心律失常的药物用于治疗病人的房颤。这种药物效果不错但是潜在副作用也可以引起甲状腺功能改变和肺组织的纤维化，需要定期监测。查了一下，两星期前病人的甲状腺功能的确进行过测试，但是没有人注意到结果：病人已经产生了严重的甲状腺功能低下。答案此刻一目了然：这种药物的副作用既产生了肺间质的纤维化，也导致了严重的甲状腺功能低下进而引起心衰和肺水肿。两种副作用的迭加，导致肺的氧吸收严重障碍而产生了进行性的呼吸困难。如果按照一般心衰进行治疗，病情不会缓解并会继续加重。只有停掉造成副作用的药物再来治疗，才会达到事半功倍的效果。为了核实诊断我与肺科专家G医生讨论了病例，他完全同意诊断并安排了肺部病变的复诊。心脏科J医生也进行了评估，她的结论是：“这样的病例年青医生多半会误诊，幸亏有我们这些老医生在，没把病人给耽误了”。她讲的没错，也不全对。类似病例我看过不少，也见到这种疾病在一些医生的眼皮底下溜了过去。原因在于临床判断能力需要大量的医疗实践和用心去体会。专业的书面考试给我们一个指定的问题去回答，而工作中的病例，则需要我们自己去发现问题并运用医学知识找到答案。B.一名40岁的黑人女性因为止不住的呕吐和短暂意识医院。心电监护发现二度心房至心室的心电传送阻滞而产生心脏跳动过缓每分钟30次左右。通过给予静脉注射止呕药物和输液，病人的症状完全消失，心率恢复正常每分钟75次，复查心电图完全正常。急症科请求会诊和治疗。见到病人的时候她已经回复到正常状态，问题是她为什么出现心脏传导阻滞？如果不查明原因让她回家，重复发生这种情况有可能导致完全心脏电传导阻断而病人死亡。心脏传导阻滞的常见原因通常是心脏病，药物副作用，或者心脏传导电生理疾病。这名女子既没有服用任何药物，也没有心脏病史或者危险因素，心电监护没有发现任何持续的电生理障碍。己有知识无法解释她的病情。我重新思考她的发病过程，尝试用己有的医学知识来进行推理：病人的首发症状是在食用了过期的食物之后，接下来难以控制的呕吐很可能是不洁食物引起的急性肠胃炎，其后发生的低至每分钟30次的心跳过缓可以解释病人的短暂意识丧失，并且肯定是由于此期间的心房至心室的电传导阻滞引起。关键问题是：既然传导阻滞已知的可能病因都不存在，那么在持续呕吐症状与心脏传导障碍之间是不是有某种因果关系呢？生理学上人类的内脏有两套相互拮抗的神经系统，它们相互作用以达到内脏功能的平衡。用在心脏上，交感神经系统主司刺激作用，例如引起心跳加速；副交感神经系统则起抑制作用，例如导致心跳过缓。医生大多见过某些病人在大量排尿和排便后很快站起来可以导致昏厥和短暂意识丧失，倒地后很快恢复意识，就是一种由大量快速排尿排便然后站立而引起的内脏神经反射失衡所引起的症状。举一反三，在我的这个病例，有没有可能因为持续性的呕吐而引起副交感神经系统的活性增加而导致心脏的传导阻滞呢？因为病例很少见，这个问题在教科书以及一般的医学检索上很难找到答案。但我相信病例个案报道应该是最好的搜索方式。果然，通过谷歌搜索，找到了相同的病例报道。原因就是呕吐引起副交感神经活性增强而导致的心脏传导阻滞。严重的重复发病者还必须要安装心脏起搏器治疗。我与心脏科W医生讨论了此病例，虽然他也没见过但确定我的病例与报道的病人发现完全一致。因为是初发而且呕吐的原因已完全消失，病人在观察一晚后就让她出院了。C.急诊科医生在电话上告诉我，救护车送来了一名70岁的白人老太太。病人血压低，心跳加快，呼吸困难，有轻微的肺水肿。其它检查除了低钙血症都正常。病人除了骨质疏松没有明显的既往病史。大多数情况下病人的各种临床表现通常指向同一个疾病。而这个病人的症状却似乎并行不悖，互不相干，让人心生疑惑。“你认为是什么原因？”我问急症科医生。“不知道，所以请你会诊。”他回答。我花了5分钟查了一下所有的检查结果，梳理了一下病人的以往病史记录，然后给急诊科医生留了言：答案己找到，如感兴趣，见面再聊。后来再去急诊室的时候，几个急诊科的医生让我揭密。我说据我的发现，故事应该是这样的：这个病人几个月前查出了白人老年女性常见的骨质疏松症。病人的家庭医生给她开了药物Alendronate，一种磷酸二脂类药，用来抑制破骨细胞的活性而促进钙在骨中的沉积以达到治疗目的。但是家庭医生忘了应同时给病人补钙，结果造成了血钙含量严重降低。产生的后果就是心脏和血管收缩功能降低而导致低血压和心衰，引起心脏泵血无力产生肺水肿因而呼吸困难。神经系统继而指令心脏代偿性的心跳加快以便让低氧血在身体中的循环次数增加而提供平时的供氧量。“就是它了！”大家一致同意。随后急症科医生给予病人静脉补钙，适当利尿脱水，症状完全消失。病人出院时给予了口服补钙，也通知了她的家庭医生跟踪治疗和复诊。这样的病例在医生工作中每天都会出现，从每天无数的挑战中寻找答案而乐在其中，才能让身心健康持之以恒，也是对医生最经常和最持续的激励机制：有谁见到玩游戏的人抱怨累吗？更加重要的是，这个过程加速了医生医学知识的掌握和积累。研究表明，一个成熟医生职业生涯中专业知识和能力的总和，只有10%来自书本，20%通过与同行交流获得，而70%是源于医疗实践的成功经验。我工作的医疗集团在北加州雇用了25%的医生，却覆盖了近40%的病人份额，且已成为医疗行业改革的领先者-健康维护机构（HMO）已经成为全美医疗改革的趋势。医疗集团的效率、医疗质量、和病人满意度，在全美行业评比和病人的反馈上均拔得头筹。HMO的结构将医疗保险、执业医师、医院和护士服务三大行业集合于一体，极大地降低了成本，大大的提升医疗服务的效率和质量。从开始入职到现在，19医院医学专业（HospitalMedicine)发生的变化己不可同日而语。医院医学专业医生（Hospitalist)已从当初的内科住院病人处理，快速扩张为一种全新的、方兴未艾的住院病人医疗服务的全方位专业：治疗、会诊、协助其他专科、和协调所有住院病人的医疗服务，处于各专业的协作中心位置。我们的业务范围已经从内科扩展到外科术前危险评估，术后併发症的防止、以及快速康复治疗。我们的专业已经成为创新治疗的前沿-例如新的败血症治疗方法，中风处理中心，手提式超声波快速诊断和各种床边小手术的应用等。借助公司的规模化、连锁化、和最新的数据集成科技，我们的专业在降低住院病人尿道感染，呼吸机肺炎，缩短术后康复时间均达到了领先水平。肺炎，心衰，以及抗菌素引起的C.Difficile结肠炎等常见疾病的预防和治疗都达到了一个新的高度。医院系统广泛的变革和进展的成果在最近的一例中风病人身上得到了完美的展现：年青病人洛佩兹突发左侧肢体偏瘫由救护车送到我们的急诊室。中风程序紧急启动，值班神经科医生通过视频看到了病人的神经系统症状，病人立即进行了脑部CT血管造影没有发现血管畸形和出血。而是一个大脑中动脉的血栓。在到达急诊后的第22分钟病人接受了链激酶的注射以溶解栓子。但因为栓子过大且在大的脑动脉主干，病人立即被送往系统中的神经干涉放射科，在一小时内通过中风血管内治疗（EST)而移除了血栓。最终结果是病人完全恢复正常。虽然因病情而异不可能每个病人都能达到这种效果，但一叶知秋，客观体现了西医在美国的进展以及各学科相互渗透和协同的深度。医院医学专业目前已经有了本专业的认证考试（Board)，从内科中分离出来成为专科应该是不太久的将来。在这个商业化的西方世界，减少购买保险民众的发病率才能同时减少保险公司的昂贵住院病人支出，达到双赢目的。因而疾病预防不谨是保持身体健康的核心所在，也是赢剩的前提。以此为目标，我们的门诊医生们尽最大的努力控制病人的己有疾病，同时予防未来疾病或者併发症的出现；住院病人则由住院医学专业医生治疗和稳定急性病情、进行病人教育和安排出院后的门诊医生复诊，以防止疾病复发和减少住院。病人治疗的效果，都有客观的判断和分析标准。每个病人接受治疗后都会收到我们医疗集团的调查信，给医院、门诊、服务部门，以及医生打分。长期低分的医生都会不得不离开我们的系统。医生的医疗质量也有客观的内部评估标准。如果任何一方，例如病人，护士，医生，或者匿名者对某个医生的医疗质量持有怀疑依据，医院评估。这通常由医生同行开会对匿名医生的医疗记录自由发表专业评判，然后将大家的不记名投票汇总得出最终结论：P0-无过错，适当的医疗处理：P1-符合医疗处理原则，但有改进余地；P2-不适当的处理，偏离了治疗原则。被评为P2的病例会被考虑为重要的医疗缺陷，一年之中如果在某个医生身上发生三例，医院的质量管理部门随机抽查该医生平日的病历，以判断是否有经常的质量问题并作出处理。对于重大的医疗事件，则会启动全院范围所有参与病人治疗的各科医生、护士，医院质量管理部门的病情回顾大讨论，称为草根分析（RootAnalysis)。结果上报州政府医疗管理部门。我就亲身参与了一次这样的讨论。病人是一名无家可归患有肺癌的病人。他因肺炎住院治疗，并排除了结核。病人是一名长期吸毒者，和酒精滥用者，并且不遵从医嘱。他的肺炎控制后已经可以出院，但我发现病人有明显的气管哮喘，说话带着哮鸣音。这种情况说明他的肺癌已经压迫到了气管引起呼吸困难。于是我请肺科和肿瘤科医生会诊是否有放，化疗指征，以防止完全性的气管阻塞和猝死。两位专科医生看完病人并商量后的结论是：因为病人一直在自由活动没有显示立即的危险，可以让病人出院而让其私人肿瘤医生出院后随访。在我们尚未为病人办理出院之前，他自医院。两医院通知我，医院几条街的路上，死了！医院出来后死亡，医院质量管理部门进行了认真调查并于两周后召开了各科医生、护士参与的草根分折大会，以判断我们的医疗和护理是否出现了纰漏。至于死亡的原因则没有进行分析，因为病人的鉴护人-身为护士的姐姐以及作为神经外科医生的姐夫都己对病人往日的行为极度失望，要求放弃尸检而让病人早日入土为安。草根分析没有发现失误。我在发言时谈了自己的看法：“无论当天病人以何种方式出院都有可能死亡-因为病人的死因已经存在，而各专科会诊评估都己完成并建议出院。”草根分析的最后结论是：“根据家人不作尸检的要求我们无法讨论死亡原因，医院接受的治疗和服务堪称优秀。”讨论过去很久了，仍余音绕樑。医生们从大讨论中得到了书本上永远体会不到的收获。美国的医疗体系并不完美。由于在中国医学院毕业并作过医生五年，在美国医疗系统当医生也接近20年，所以有时候国内的朋友会要我比较二者的差别。从个人经历以管窥豹，在整体医疗制度的选择上中美两国走在两个相反的方向：美国和西方有一个共识，即民众的整体健康状况取决于疾病的预防和控制，而不是发病后再亡羊补牢。基于这样的认识，美国医疗制度的根基重在预防和遍布全美每个角落的家庭医生及诊所。着重健康维护、予防接种、心脑血管疾病早期诊断和防治、肿瘤筛查等未雨绸缪的防护措施。医院规模小而少，只是作为急性和重症疾病的处理中心，一埃病情稳定则尽早出院回归社区和家庭医生，有利病人的尽快康复。中国采取相反的方向，医院为主，不釆用家庭医生以及预防为主的体制。在医生的培养方面我觉得中国不乏优秀医生，差别在于体制。美国医生的选择和培养釆用很高的标准，严进严出；培养出来的医生独挡一面，水准比较整齐划一，因此很难看到"主任权威"的现象。中国医生的培养相对易进易出，因而质量差別明显，由此产生严格的等级制度，医院之间的水准差异可以非常大。美国医生在整个职业生涯中有法定的持续性医学知识更新的要求，学术自由和平等的气氛非常浓厚。美国号称的平等，自由、和种族平等在很多层面上都是口号，但在医疗领域病人身上却是落实得最好的地方。在美国，神志清醒的病人而不是医生或家属，对治疗的选择拥有最后决定权和否决权。医生必须提供病人各种可能的选择权，保证病人的知情权。同时美国法律对医疗疏忽的判罚很重，连带责任涉及面很广，因此医生的医疗质量不仅有政府部门的制度化的监管，还有医疗单位自身严格的内部控制。每个医学中心都有处理病人申诉的独立部门，当事人和病人都会收到最终处理结讼。所有这些制度都确保了美国医患关系的和谐。美国医疗系统的缺陷，同样也是制度的缺陷。因为人权的理由，医疗系统经常被某些病人滥用。也因为人权借口，各种工会林立造成效率低下。因为法律的压力，医生不得不作过多的病人检查以保护自己。所有这些原因，造成了美国的医疗成本高昂。至于医生的工资差别，区别在于美国医生的工资由市场决定并受到制度的保护；中国医生的工资缺乏市场和制度的调节，职务工资偏低，难免有人釆用遭人诟病的方法来得到较高的收入。此外，医院不能拒收急症无钱患者且不可以降低治疗标准，最后埋单的是政府；中国病人如果不先交钱则可能得不到治疗，医院必须自己埋单。这些差别恐怕也和中国医患关系紧张有关。另一方面，美国医疗体系成本高企，还与根深蒂固的公司文化和商业模式有关。我的一个医生同事给我讲了这样一个笑话:中美两个大公司的两支龙舟队伍举办每年一次的龙舟竞赛活动，每队七人。第一年比赛中国队完胜，美国队完败。美国公司请了一家咨询机构来分析失败的原因。结论是：中国队有七个选手，只有其中的击鼓手是队长，因此是一个领导，6个运动员。美国队也是七人，却是七个竞争性很強的领导，没有队员，因此完败。于是，美国大公司决定改革：按照公司领导人的分布模式，将龙舟队员的权责依照公司领导、区域领导、部门领导、科室领导...的方式来规范七个人的不同作用，希望各尽其职，赢得比赛。第二年的比赛，美国大公司的龙舟队照输不误：还是主意太多，动手的太少。公司领导层觉得既然改变也不能赢，不如解散龙舟队并卖掉所有设备，给大家发奖金。之后的龙舟竞赛，则外包给市面上的龙舟队代表公司参赛。这个故事有普遍的现实背景。但愿这套模式不会在我们公司遍地开花。因为新的想法大多并不符合实际情况，适度、合理的试验是创新，遍地开花的运动就变成美国式的跃进运动了。后果不言而喻。《风雨人生：我到美国做医生》原文发表于“美篇”，经唐红专医生授权发表于心桥。
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唐红专
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