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《读心有术》心电图判读
期
题干
72岁男性，因胸痛就诊于急诊科，主治医师询问住院医师：心电图是否存在心肌缺血或心肌梗死的证据？住院医师认为患者存在左束支传导阻滞，无法明确是否存在急性心肌缺血。
问题:此份心电图能否评估心肌缺血？心电图显示什么？最可能的诊断是？
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答案
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中文翻译
诊断：窦性心律，陈旧性侧壁、前壁心肌梗死，一度房室传导阻滞，室内传导阻滞。
翻译：心率58次/分，节律规整。各QRS波之前均有P波（*），PR间期恒定（0.26s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波直立，aVR导联P波负向，P波形态正常。此为正常窦性心律合并一度房室传导阻滞或房室传导延迟。
QRS波时限延长（0.14s），形态类似于左束支传导阻滞（LBBB），即I导联R波增宽，V1导联S波增宽。但是，V1导联起始部可见R波（↓），I和aVL导联可见Q波（↑），提示存在起始的间隔部向量。此外，V4-V6导联可见增宽的QS波。尽管此份心电图类似于LBBB，但V4-V6导联呈QS型提示心室从左向右激动，而此种情况不会发生于LBBB（LBBB时心室从右向左激动）。心室向量向右、V1导联间隔部R波、侧壁导联Q波，这些表现并非LBBB，而是室内传导延迟。I和aVL导联的Q波应诊断为陈旧性心肌梗死。V2-V6导联QS波（+）诊断为广泛性前壁心肌梗死。电轴极度左偏，于-30°到-90°之间（I导联QRS波群直立，ⅠI、aVF导联QRS波群为负向，呈rS型），为左前分支阻滞。QT/QTc间期正常（/ms，校正增宽的QRS波群后为/ms）。
虽然在LBBB存在的情况下诊断心肌缺血比较困难，但内科医师须谨慎分析，以免混淆前壁心肌梗死和LBBB，特别是QRS波形相似时（如胸前导联呈QS型）。由于心电图显示存在完整的间隔向量，该向量由左束支的间隔支传导并激动间隔部产生，显然左束支并未被阻滞。因此，该患者无LBBB，但存在室内传导延迟，与陈旧性侧壁及前壁心肌梗死有关。所以，此种情况下心电图可以用来评估是否存在缺血性改变或其他左心室心肌异常病变。亦可判断电轴方向。当存在LBBB时，左心室并非通过正常的希氏束-浦肯野纤维系统激动而是通过心肌直接激动，此时左心室异常病变无法得到可靠的诊断。相反，室内传导延迟是激动通过正常的浦肯野纤维缓慢传导，此时左心室是通过正常传导系统激动的，故左室异常病变能得以诊断。（翻译：医院齐淑媛）
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