作者：徐泽升(医院)辛兴利(医院)
急性ＳＴＥＭＩ需要积极地进行再灌注治疗，再灌注治疗是通过药物或器械开通梗死相关动脉（ＩＲＡ），恢复有效前向血流，从而挽救濒临坏死的心肌细胞。再灌注手段有溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）和冠状动脉旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔ，ＣＡＢＧ）。医院条件的限制，急诊ＣＡＢＧ不作为ＡＭＩ再灌注治疗的常规手段，医院后，医生面临的最大挑战是如何在极短时间内选择冠脉再开通的最佳治疗方案：直接ＰＣＩ还是溶栓？
１再灌注治疗获益的时限性
对于ＳＴＥＭＩ患者，时间的丧失就是心肌的丧失！“时间就是心肌，时间就是生命”，大量研究显示，开通ＩＲＡ的效果与梗死发生时间密切相关。再灌注治疗应当争分夺秒，错过了最佳时机，再灌注治疗就失去了意义。
发表于Ｌａｎｃｅｔ的一篇荟萃分析［１］，共纳入了４５０００名接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者，分析结果表明，发病０小时～６小时接受治疗，每治疗１００患者可挽救３人生命，６小时～１２小时接受治疗，每治疗1００患者可挽救２人生命，１３小时～１８小时接受治疗，仅可挽救１人生命，且与非溶栓患者的生存率无统计学差异。因此，发病后１２小时以内被认为是溶栓治疗的有效时限。ＢｏｅｒｓｍａＥ等［２］进一步明确了６小时以内的各个时间段与生存率的关系，荟萃分析了从１９８３年到１９９３年入选患者＞１００例的２２个临床试验（病例数共５０２４６），得出的结论是，从心梗症状发作到再灌注治疗开始的０ｈ～１ｈ，１ｈ～２ｈ，２ｈ～３ｈ，和３ｈ～６ｈ，每治疗１０００例患者，可挽救的患者生命数分别是６５，３７，２６和２９。基于以上结论，提出了“黄金时间（ｇｏｌｄｅｎｈｏｕｒ）”的概念，认为心肌梗死后２小时，尤其是１小时以内，是再灌注治疗的“黄金时间”。
研究显示，溶栓治疗与直接ＰＣＩ的时间窗并不完全相同，直接ＰＣＩ的时间窗要长于溶栓治疗。在发病６ｈ以后，溶栓治疗无效，而ＰＣＩ在发病１２ｈ以内仍然有效［３］。
２辩证看待溶栓与ＰＣＩ各自的优劣势
“尺有所短寸有所长”，溶栓治疗和ＰＣＩ各有自己的优势，亦各有自己的劣势，要发挥其各自的优势，使患者获得最大的收益，就必须清楚地认识这两种治疗方法各自的特点。
２．１溶栓治疗
溶栓治疗的优势在于：快速、简便、经济、易操作，不需要特殊的设备和人员，医院就可开展。其劣势在于血管开通率低，只能使６５％的患者达到ＴＩＭＩ３级血流，显著低于直接ＰＣＩ所达到的９０％水平［４］，并且无法像ＰＣＩ一样提供持续有效的灌注。另外，溶栓治疗有禁忌证，主要包括出血性卒中史、消化性溃疡病史、６个月内有缺血性卒中病史等［５］。溶栓治疗严重出血并发症的发生率为０．９％～１％，致死率很高，并且不可预测。对于出血风险高的人群，溶栓要慎重。
２.２直接ＰＣＩ
与溶栓相比，直接ＰＣＩ可明显降低ＳＴＥＭＩ患者病死率、再梗死发生率及再次血运重建，并减少脑出血。ＰＣＩ对梗死相关血管的开通更完全、持续，使９０％的患者达到ＴＩＭＩ３级血流［４］。但直接ＰＣＩ对医疗条件的要求较高，需要好的设备和条件，需要２４小时开放的导管室，需要有经验的医生随时待命。但是，这几个条件都是不容易满足，即使在发达的国家也很难实现。在我国能开展直接ＰＣＩ的医疗单位多为区域性医疗中心。
大量研究显示，与溶栓治疗相比，直接ＰＣＩ效果更好［４，６－８］。溶栓治疗是否过时了呢？答案是否定的。在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中，溶栓与直接ＰＣＩ治疗的比例相当。国际多项注册研究显示，虽然ＰＣＩ治疗近年来增长迅速，但仍有接近４０％的患者接受溶栓治疗［９－１１］。
我国幅员辽阔、医疗资源和医疗水平差异很大，溶栓治疗仍是治疗急性ＳＴＥＭＩ的重要手段。《急性ＳＴ段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（２００９年版）》指出，由于各种原因导致的时间延迟（美国仅３０％患者入院至球囊时间＜９０分钟；北京仅１９％）大大降低了直接ＰＣＩ的获益。对于不能通过直接ＰＣＩ达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！［５］
３治疗策略的选择———具体问题具体分析
临床上的情况千差万别，不可能按照一个模式去处理所有的患者，所以这就要求我们医师按照辩证法的要求，具体问题具体分析，而不能千篇一律。具体来说，每一位ＳＴＥＭＩ患者都要从以下几方面去考虑：
３．１发病时间
患者从发病到接受再灌注治疗的时间对再灌注治疗的选择非常重要。ＰＲＡＧＵＥ－２研究［１２］结果也得出类似结论，ＡＭＩ后３ｈ内，就地溶栓治疗和转院治疗的病死率没有显著差别，分别为７．４％和７．３％（Ｐ＞０．０５）；但发病后３ｈ～１２ｈ开始治疗的患者转院ＰＣＩ能较就地溶栓组显著降低３０ｄ病死率：６．０％对１５．３％（Ｐ＜０．００１）。ＣＡＰ－ＴＩＭ研究及其５年随访结果表明［１３］，发病２小时内的急性心肌梗死患者，接受溶栓治疗比直接ＰＣＩ治疗更能降低其死亡率，而大于２小时后直接ＰＣＩ治疗效果更佳。因此２０１０年ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心肌血运重建指南［１４］建议，若Ｄ２Ｂ时间（入院至球囊扩张时间）＞２ｈ，应立即接受院前溶栓治疗，然后根据溶栓是否成功来决定行延迟ＰＣＩ或补救性ＰＣＩ。
３．２ＰＣＩ的时间延搁
ＰＣＩ的时间延搁是指患者由于选择接受直接ＰＣＩ治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误。这一延误的时间一般用ＤｔｏＢ－ＤｔｏＮ时间（入院至球囊扩张时间－入院至溶栓时间）表示，Ｎａｌｌａｍｏｔｈｕ等的研究［１５］表明，随着Ｄ２Ｂ－Ｄ２Ｎ时间的增加，直接ＰＣＩ相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，ＰＣＩ相关的延迟每增加１０分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少１％。当ＤｔｏＢ－ＤｔｏＮ时间超过６２分钟时，ＰＣＩ带来的降低病死率的获益将不及溶栓治疗。因此，美国心脏协会（ＡＨＡ）或欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）指南也指出当ＤｔｏＢ－ＤｔｏＮ时间＞６０分钟或者Ｄ２Ｂ时间＞９０分钟，倾向于选择溶栓治疗。
３．３患者病情的危险程度
ＤＡＮＡＭＩ－２研究［１６］表明，对于ＴＩＭＩ评分在５分以上的高危患者，相对于溶栓，选择直接ＰＣＩ组的３年内死亡率显著下降，但对于１分～４分的低危患者，ＰＣＩ组的改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接ＰＣＩ越能使之获益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。伴有心功能不全、心源性休克、血流动力学不稳定的高危患者，应首选介入治疗。
３．４年龄与梗死部位
２００６年Ｐｉｎｔｏ等［１７］分析了１９２５０９名ＮＲＭＩ注册患者再灌注治疗情况，提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。年纪轻（小于６５岁）、前壁心肌梗死的患者在Ｄ２Ｂ－Ｄ２Ｎ时间超过４０分钟时介入治疗就已失去优势。而年龄大（大于６５岁）、非前壁心肌梗死患者Ｄ２Ｂ－Ｄ２Ｎ时间超过１７９分钟时介入治疗才失去优势。
４溶栓后ＰＣＩ———急诊ＰＣＩ的有效替代？
对于溶栓后ＰＣＩ治疗，ＡＳＳＥＮＴ４研究［１８］和ＦＩ－ＮＥＳＳＥ研究［１９］结果显示，溶栓后早期ＰＣＩ治疗未明显获益，且出血并发症增加。２００９年美国心脏病学会／美国心脏协会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）的ＳＴＥＭｌ指南不推荐溶栓后进行ＰＣＩ（Ⅲ类推荐），但是对于高危患者（定义为收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ，心功能Ｋｉｌｌｉｐ分级为Ⅱ级～Ⅲ级，前壁导联ＳＴ段抬高＞２ｍｍ，左心室射血分数≤３５％，以及新出现的左束支传导阻滞），推荐溶栓后进行ＰＣＩ（ＩＩｂ类推荐，证据水平为Ｃ）。但随着ＰＣＩ技术（包括器械）的提高，新型抗血小板和溶栓药物的应用，ＣＡＲＥＳＳ－ｉｎ－ＡＭｌ［２０］、ＴＲＡＮＳＦＥＲ－ＡＭｌ［２１］、ＮＯＲＤＩＳＴＥＭｌ［２２］、ＣＡＰＴＩＭ等研究发现，溶栓后不管成功与否，接着进行早期ＰＣＩ仍然安全有效，并不明显增加死亡或出血的发生率。鉴于以上结果，２０１０年ＥＳＣ的心肌再灌注指南推荐：ＳＴＥＭｌ患者如不能在首次就诊后２ｈ内行ＰＣＩ（或７５岁以下的大面积前壁ＳＴＥＭｌ患者不能在９０ｍｉｎ内接受ＰＣＩ），则需立即溶栓，然后转运至可行ＰＣＩ的医疗机构，并在首次就诊后３ｈ～２４ｈ内行冠状动脉造影及ＰＣＩ（Ⅰ类推荐，证据水平为Ａ）。
５建立ＳＴＥＭＩ再灌注治疗的新模式
我国能够２４小时开展急诊ＰＣＩ医院毕竟是少数（多为地区级医疗中心），医院无ＰＣＩ设施或具备ＰＣＩ设施，但缺乏具有急诊ＰＣＩ资质的医生。因此有必要建立一种新型的再灌注治疗模式，医院与本地区有急诊ＰＣＩ条件的医疗中心建立固定联系，进行业务合作。ＳＴＥＭＩ医院就诊后，如本院无ＰＣＩ设施，且能在２ｈ内转运至ＰＣＩ中心，应迅速给以溶栓，然后转诊至ＰＣＩ中心进一步治疗。如医院有ＰＣＩ设施但缺乏具有急诊ＰＣＩ资质的医生，医院的医生立即赶往该院进行直接ＰＣＩ是一可以考虑的策略。最新发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南２０１２》对此项策略对此进行了推荐（ＩＩｂ，Ｃ）。Ｚｈａｎｇ等的研究［２３］表明，医生转移较患者转移可减少进门至球囊扩张（ＤｔｏＢ）的时间，并减少１年时主要心血管不良事件。
参考文献（略）
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