演讲：郝燕捷教授整理：李欣艺
发布者：翟佳羽审校者：李常虹
血栓性微血管病（TMA）：
1、临床表现：血栓性微血管病是一组急性临床综合征，其临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微血栓造成的器官损害。
2、受累血管：受累的微血管主要包括微小动脉、毛细血管和微小静脉。
3、病理特点：小血管内皮细胞病变—内皮细胞肿胀、官腔狭窄，部分小血管腔内可见血栓形成。
4、疾病谱：溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、硬皮病危象、妊娠或移植相关的血栓性微血管病等。其中溶血尿毒症综合征与血栓性血小板减少性紫癜为经典血栓性微血管病。
（1）溶血尿毒症综合征：肾损伤更严重，儿童常见，血栓多发生在毛细血管，尤其是肾小球，病变弥漫，血栓由血小板、血管性血友病因子、纤维蛋白和炎细胞等组成。发病机制主要为大肠杆菌O/志贺氏痢疾杆菌感染，产生相关毒素，此类毒素受体在肾脏多见，故造成肾严重损伤。除此之外，补体调节因子缺乏也是导致此病不典型表现的机制。
（2）血栓性血小板减少性紫癜：血小板减少和神经系统症状突出，成人更常见。病理上，血栓主要发生在微小动脉，主要由血小板及血管性血友病因子组成。发病机制主要为血管性血友病因子剪切酶（ADAMTS13）缺乏，导致血管性血友病因子水平升高，血小板聚集增加，血栓形成。血管性血友病因子剪切酶水平降低的原因包括遗传和抗ADAMTS13抗体等。关于血栓性血小板减少性紫癜诊断标准，目前尚无确定的诊断标准，文献中常用的诊断标准为微血管性溶血性贫血、血小板减低、发热或神经系统损伤或肾损伤。
5、血栓性微血管病诱因：包括感染、肿瘤、药物、自身免疫性疾病、恶性高血压、妊娠等。整体上病情重，死亡率高，如不治疗死亡率高达90%，血浆置换治疗后死亡率约为10-20%。
二、系统性红斑狼疮合并血栓性微血管病
1、发病情况：此类情况发病率约0.5%-24.3%，血栓性微血管病可发生在狼疮之前、之后，活动期或非活动期。预后较血栓性血小板减少性紫癜差，死亡率12.4~62.5%。
2、临床表现：包括血栓性血小板减低、微血管病性溶血性贫血、发热、肾脏受累、中枢神经系统表现、心脏病变和消化系统受累等多种临床表现。其中神经系统表现多数为意识障碍，其次是抽搐、头痛，也可见视神经损害、周围神经病变等。实验室检查可见血小板减少（%）、贫血、乳酸脱氢酶升高、外周血破损红细胞1%，Coombs试验阴性。外周血破损红细胞、Coombs试验和乳酸脱氢酶对狼疮合并血栓性微血管病诊断有重要价值。
3、狼疮患者可能存在血栓性微血管病的预测指标：狼疮活动-SLEDAI评分10分、存在肾炎、严重的血小板减少、淋巴细胞数量0/mm3、血红蛋白7g/L、间接胆红素升高。
4、发病机制：狼疮合并血栓性微血管病与C4d、H因子、ADAMTS13等相关。其机制主要为失调节的补体介导性内皮细胞损伤，C4d是补体经典途径活化产物，其可与肾小球内皮细胞及基底膜结合，与肾脏微血栓相关。补体活化调节蛋白2如H因子起负性调节作用，可与肾小球内皮结合避免补体攻击。
5、死亡危险因素：合并感染、中枢神经系统症状、肾脏病理类型为IV型或肾脏存在血栓性微血管病表现、ADAMTS13水平显著减低。
6、治疗：
（1）血浆置换：应尽早开始，改善生存率。此治疗可去除抗体、去除激活的补体，补充ADAMTS13，补充H因子，去除炎症介质、细胞因子。起始量为1.5升血浆，前三天连续进行，此后根据病情减量；
（2）抗CD20单抗（美罗华）；
（3）糖皮质激素；
（4）其他的如免疫抑制剂、抗血小板药物（尚未完全得到证实）；
（5）新治疗方法：ADAMTS13替代产物、抑制补体治疗、基因治疗等。
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