作者：《中国医学论坛报》刘娟
来源：中国医学论坛报，4月16日C10版，转载请注明
4月1日，浙江大医院王建安教授团队为2例扩张型心肌病终末期心力衰竭（心衰）患者成功实施了Algisyl-LVR可置入性水凝胶注射手术。该手术目前只在欧洲尝试过，此为亚太地区首两例。本报记者就此专访了手术主要实施者王建安教授。
论坛报：Algisyl-LVR可置入性水凝胶注射治疗（以下简称Algisyl注射治疗）是一项非常年轻的技术，年底美国心脏学会（AHA）年会才首次报告了欧洲多中心随机试验（AUGMENT-HF）患者的6个月转归，在欧洲以外地区尚未应用。您决定引进和尝试这项新技术是源于什么考虑？
王建安教授：心衰是终末期心脏病的重要表现，整体死亡率高，最终只能依靠心脏移植。但心脏移植并不适合所有患者，如高龄患者可能就不耐受开胸手术。另外，国内心脏供体一直非常缺乏。在这种情况下，去年AHA年会上我听了曼（DouglasLMann）教授报告的AUGMANT-HF结果后，就跟研发机构进行了沟通，想在中国尽早推行这项技术，为心衰患者延长生命增加一些希望。同时，考虑到中国人群可能与欧洲人群存在一定差异，回国后我们也特别留意了中国人群的相关数据。
论坛报：两例患者都是严重的扩张型心肌病患者，左室功能极度低下[射血分数（EF）分别低至25.5%和19.1%]，请您具体归纳一下Algisyl注射治疗的适应证？
王建安教授：可归纳为5条。一，扩张性心肌疾病（原发性和缺血性）是必要条件，该技术不适用于肥厚性心肌病者；二，左室舒张末期内径/体表面积30~40mm/m2，考虑到中国人群心腔扩大明显，左室舒张末期内径可放宽至80mm；三，EF＜35%；四，左心室中间部位心肌厚度≥8mm；五，已接受了现有最优治疗仍效果不佳。中国人心肌偏薄，我们在超声实时监测下采用斜行进针方式对心肌厚度仅7mm的患者施行了手术，安全系数大大提高。
论坛报：能否请您具体介绍一下手术中应用的注射水凝胶的性能以及作用机制？您对这项技术的应用前景怎么看？
王建安教授：水凝胶是海藻酸钠和海藻酸钙的混合物。从目前随访结果看，水凝胶的生物相容性很好，不存在排异问题。水凝胶注入心肌后会保持固有形态，使室壁增厚、心腔缩小，改善患者心功能。从理论上讲，水凝胶不会随着心肌收缩和舒张改变形态。目前世界范围内最长时间的随访还不到1年，远期效果有待观察。
论坛报：我们得知您将此技术应用于人体前还做了动物实验，您能介绍下具体情况吗？对这两例患者您将如何实施后续随访？您认为截至何时，推荐这项技术用于临床的时机才成熟？
王建安教授：我们前期用5头猪做了实验。首先练习怎样找到注射部位——左右位于前降支与后降支之间、上下位于心底与心尖之间，并避开血管。我们先画出心脏中线，然后拉锯式打点（上下各10个，呈锯齿状）。在此过程中熟悉解剖很重要，怎样找到相应血管、怎样保证把水凝胶注射到相应部位都需要经验。水凝胶注射时容易把室壁戳穿，所以需要练习怎样在跳动的心脏上进行注射。欧洲强调要垂直进针，但进行对比后我们发现，中国人心肌壁较薄，所以我们就反复用猪的心脏练习略带斜行角度的进针方式，直到熟练。之后，人体手术手术得以顺利进行。
两例患者术后心肌壁增厚、自我感觉症状减轻，但患者心功能真正改善要到术后3个月左右，我们会继续进行心脏超声和心功能随访。接下来我们还会尝试胸腔镜下注射，只需开2个小孔，对患者损伤会更小。
我认为，如果患者术后EF能增加8%~10%，这就是一项很值得推荐的技术。当然，我们还有其他衡量指标，如生活质量评分、生存期（需要大样本随访）、NYHA心功能分级、生存率、平面6分钟步行距离（6MWD）等。
论坛报：近年来涌现了很多针对心衰的治疗手段和辅助器械，您能否总结一下在临床实践中该如何应用这些新技术？
王建安教授：针对心衰治疗总结如下。
1.去除病因是根本
2.药物治疗是基础
已有充分证据表明β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等常用药物能够延长生命达10%~20%。
3.药物治疗不能控制者首先考虑心脏再同步化治疗（CRT）
QRS波形宽、尤其是完全性左束支传导阻滞者推荐CRT，可使心室最末除极处（左室后侧壁）提早激动，提高心脏收缩协调性，改善心功能。QRS波越宽，效果越好。
4.CRT后效果欠佳或QRS波不宽者考虑Algisyl注射治疗
Algisyl注射治疗在国内刚刚起步，还不成熟，而且该手术毕竟是有创操作。Algisyl注射治疗优点是副作用小，两例患者除了术后早期出现早搏外，未见其他副作用。
5.左室辅助装置（LVAD）
LVAD尤其是置入型LVAD很有潜力。国外有患者因为缺乏心脏供体，可以持续应
用LVAD存活达十几年。但是LVAD的置入需要实施大手术，有的患者会在置入过
程中发生溶血，心理也会受到影响，还是存在一定局限性。
6.心脏移植
心脏移植本身受许多因素干扰，如高龄、肝肾功能不全者，手术过程本身就很难耐受。再加上中国心脏供体少，配型更是很难成功。而且即使移植成功，也要长期服用免疫抑制剂，导致患者容易感染。
论坛报：相对国外实施不久国内就尝试引入的Algisyl注射治疗，在国外已成熟应用多年的LVAD，在国内一直没能用于临床，您对此的看法和分析是什么？
王建安教授：新技术的认证需要时间和过程。但我希望对于那些已被证实有效的新技术，如果不能很快认证，应该建立绿色通道，让亟需治疗的患者享受到人类科学文明的成果。科学没有国界，我们应该积极加强新技术审批，让国外好的技术“进来”；同时把自己研发的原创产品积极推广“出去”，在这个过程中我们始终要站在患者的角度考虑问题。
论坛报：从经导管主动脉瓣置换（TAVR）到Algisyl注射治疗，从LVAD到人工心脏，这些充满奇妙构思的器械创新即将革命性地改变心脏危重症的治疗实践。您认为这些创新思路及其产业化过程给中国学者带来哪些启示？
王建安教授：目前“中国原创”比较少，很多时候只是在模仿国外，但我认为这是必经阶段。中国从改革开放以来经济才开始快速发展，认识科学发展规律、能力培养都需要过程。把人类医学进步最好的成果尽快引入到中国、变成适合中国人的治疗方案并进行有效改进是重要一步。同时，中国人还要“做自己的事情”，比如拿出中国人自己的数据来，多注意“产学结合”，但这都需要时间和积累。这个过程并不是医学特有的，与中国的传统文化甚至体系都有关系。
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AUGMENT-HF试验是一项前瞻性随机平行试验，研究共入选78例心衰患者，随机分为Algisyl-LVR组（n=40）和标准药物治疗组（n=38），AHA年会第一次公布6个月随访结果。与常规治疗相比，Algisyl-LVR治疗显著增加最大摄氧量、6MWD比基线时增加84.7米，NYHA心功能显著改善比例更高。
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