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反复消融，不如来看看它！
房颤是缺血性卒中的主要病因之一，长期反复发作的房颤得不到规范治疗，患者将面临很高的卒中风险。
目前主流的房颤及卒中预防治疗方式为房颤导管消融+长期口服抗凝药物。常用的抗凝药物包括经典抗凝药华法林及新型口服抗凝药，但李毅刚教授认为，现有的药物抗凝策略都存在短板，使部分患者无法从中充分获益：
一：对于华法林，虽然价格较低，但患者个体差异很大，需要定期抽血监测国际标准化比值（INR），导致患者依从性差，而不规律的服用抗凝药往往带来更大的出血和血栓风险。
二：对于新型口服抗凝药，多项研究已经证实了其安全性及有效性不劣于华法林，不需要监测INR，但长期服用价格较高，并且仍有一部分患者对药物不耐受或不愿意长期服用抗凝药物。
除了药物抗凝，利用器械预防房颤相关的血栓栓塞也正成为药物抗凝的替代性方法。其中，左心耳封堵术（LAAO）作为新兴的预防卒中疗法正在崭露头角。
李毅刚教授表示，对于存在长期抗凝禁忌、无法规律服药或即使服药也出现了血栓栓塞及出血事件的患者，比较适合接受左心耳封堵治疗。
左心耳封堵手术示意图
01
五次手术失败，“一站式”带他脱离噩梦
病例采集
69岁男性病人因反复心悸胸闷十余年入院。13年前曾于外院就诊，考虑持续性房颤，于年至年期间5次行房颤射频消融术，但房颤、房扑仍反复发作。
发作时有胸闷、心悸、气短，多次于外院急诊予抗心律失常药物治疗。4医院心内科住院治疗，因甲状腺功能亢进未行射频消融治疗，予以长期口服华法林抗凝。1年前患者自感心悸发作较前频繁，医院就诊。
患者甲状腺功能亢进8年，口服甲巯咪唑控制。发现血压升高二十余年，服用奥美沙坦、氨氯地平控制血压。
体检无特殊发现。
辅助检查
实验室检查无特殊发现，心电图检查提示房扑（2：1-3：1方式传导，I、aVL导联T波负正双相）。
年，邵先生（化名）那年50多岁，被诊断为持续性房颤。
从年到年，邵先生在某院经历了5次射频消融术，几年间换了各种抗凝药、抗心律失常药物，始终无法控制房颤发作。
每次发作时胸闷、心悸和气短都会持续困扰邵先生的生活。
年，经过医生朋友的推荐，医院李毅刚教授团队，他决定再试一试。
他带着厚厚的病历和医院孙健教授的门诊，但入院检查发现当时邵先生还合并甲亢。孙教授与邵先生约定，如果甲亢治疗后房颤还发作，一定帮他把房颤这个老大难问题解决掉。
1年后，邵先生房颤仍然发作，并觉得自己的心悸越来越频繁。
邵先生再次来到孙健教授门诊时，他已经因为房颤和随时可能发生的卒中感到忧心忡忡，害怕自己不知什么时候就会“脑中风”，后半辈子不得不在病床上度过，不敢出远门旅行，这种忧虑甚至还影响了晚上睡眠。
所以这一次，经过与李毅刚教授、孙健教授的商议，邵先生决定接受“一站式手术”。
所谓“一站式手术”，是指在一次手术中完成房颤导管消融和左心耳封堵两项微创操作，一次手术解决房颤发作和卒中预防两个问题。
相比两次独立手术，“一站式”能同时减少患者的穿刺痛苦、耗材使用和整体手术费用，还能显著降低不依赖于房颤消融效果的血栓风险。
孙健教授与同事通过经食道超声为邵先生仔细评估了心耳解剖，排除了心耳内血栓，决定进行一站式手术。
术中患者心律呈持续性房扑，在Carto三维标测系统引导下，激动、拖带标测发现左房顶部依赖的折返，行顶部线消融时房扑周长延长，但未能阻断房扑，继续消融底部线，房扑周期逐渐延长且固定。
标测过程中还发现左上肺静脉嵴部存在残留的肺静脉电位，予以补点消融，消融过程中房扑终止。为防止房扑和房颤的复发，继续对左房前壁和右房后壁正中的碎裂电位和低电压区进行基质改良并行上腔静脉隔离。
消融后反复验证，显示4根肺静脉隔离，左房后壁电隔离，二尖瓣峡部阻滞，程序刺激未能诱发持续的房性心律失常。
消融结束后行左心耳封堵术，猪尾导管造影左心耳显示反鸡翅型，左心耳口内径24.9mm，深度24.8mm。
这一形态的左心耳植入封堵器技术难度不小。退出导引钢丝输送鞘内芯，定位后送入30mmWATCHMAN封堵器，缓慢回撤输送鞘展开封堵器。
造影评估未见明显分流，牵拉稳定，符合PASS原则，故释放封堵器，再次左心耳造影，未见明显残余分流，手术成功。
术后，邵先生感觉非常好，房颤发作终止，无明显不适。随访至今已经三年，不仅房颤房扑没再发作过，由于左心耳封堵器的植入，邵先生比以前安心多了，不再成天因为担心发生脑卒中而不敢运动，现在的他更愿意出门走走，也不用长期口服抗凝药物，生活质量大大改善。
邵医院时心里总是很轻松，好像是来见见老朋友。他向李毅刚教授和孙健教授以及其他帮助过他的医护们表示深深的感谢。
术后随访心超显示，左心耳封堵器表面完全内皮化，未见明显残余分流。
李毅刚教授和孙健教授也由衷的为这位患者的康复感到欣喜，这是作为临床医生最感到自豪的时刻。
近日，邵医院随访，李毅刚教授和孙健教授来看望病床上的邵先生。
02
希望每一位房颤患者都能远离卒中
房颤的诊治中，部分房颤患者即使进行了导管消融，术后也存在一定的复发风险，如果药物抗凝不规范，这类患者面临很高的卒中风险。
李毅刚教授表示自年以来，他们都在推广左心耳封堵术和“一站式”术式，目前已经累积完成了约例一站式手术，总结了很多经验。
对于那些高卒中风险的房颤患者，即使导管消融效果不理想，还有左心耳封堵为卒中预防上一层“保险”，患者药物抗凝不规范或效果不佳时，也能有效防止卒中发生。
作为上海市房颤中心联盟主席，李毅刚教授希望上海、乃至全国的房颤中心都能有条不紊、规范化的开展“一站式”手术，并将继续欢迎来自其他省市、国家的医生来他的中心观摩学习，最终造福更多房颤患者，为他们的生活质量带来实实在在的改善。
专家简介
李毅刚教授
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