镇静是ICU治疗的重要组成。近二十年研究表明镇静会影响重症病程。即便是短期过度镇静也会并发机械通气及ICU住院时间延长，谵妄发生率及死亡率增加。尽管药物镇静不可避免，然而使患者获得舒适感，特别是机械通气时的舒适感，却并非一定依赖于镇静药物。
最小化镇静策略：越少越好！
机械通气期间减少镇静可带来诸多益处（图1），包括提高存活率。最近两项研究显示气管插管早期48h尽早避免镇静或浅镇静可能使最小化镇静的益处最大化。
浅镇静对死亡率的影响可持续到出院后天。减轻镇静深度可改善长期精神症状及不良结局。机械通气期间最小化镇静还有助于自主呼吸及物理、专业治疗。而且恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。因此，年美国PAD指南推荐滴定使用镇静药物以维持浅镇静水平，而非深度镇静，除非有临床禁忌（推荐级别：1B）。
目前的最小化镇静策略包括：1）每日唤醒策略；2）基于有效镇静评分的镇静策略；3）基于症状，以控制疼痛及谵妄为核心而避免镇静的策略。但尚无证据显示哪种策略更优。
一项纳入名机械通气重症患者，且80%患者使用咪达唑仑镇静的多中心随机对照研究显示，程序化镇静与程序化镇静复合每日唤醒相比较，在成功拔除气管导管时间、谵妄发生率、ICU住院时间及总住院时间方面，两组间无显著性差异。但复合每日唤醒组咪达唑仑的平均使用剂量及护理工作量明显高于程序化镇静组。
而近期一项回顾性分析也同样显示每日唤醒并没有减少机械通气时间、死亡率、ICU或总住院时间。但值得注意的是，每日唤醒在机械通气时间方面的影响依赖于研究地域的不同，提示ICU的组成及实际操作的地域差异可能改变了每日唤醒对病患结局的影响。
一项纳入例机械通气重症患者的单中心研究，将基于症状，以控制疼痛及谵妄为核心而避免镇静的策略与每日唤醒策略相比较，结果避免镇静组显著减少了机械通气时间、ICU及总住院时间。避免镇静组有18%患者接受了两次以上的持续丙泊酚镇静，且谵妄的发生率更高，但这一发生率增加可能与对避免镇静组的谵妄识别增加，而并非实际意义上的增加。
镇静药物的选择
由于大多评估最小化镇静策略的研究并未区分镇静药物的应用，因此必须证实危重患者的最小化镇静策略应比镇静药物的选择更具重要性。
然而，最近一项囊括例共6项研究的meta分析指出，与苯二氮卓类药物相比，非苯二氮卓类药物机械通气时间及ICU住院时间更短，短期死亡率无显著差异。而非苯二氮卓类药物另一优势是性价比更高。Lonardo等人采用倾向性评分分析发现与咪达唑仑或劳拉西泮相比，丙泊酚持续输注镇静显著降低了危重患者的死亡率，同时机械通气及ICU住院时间也显著减少。年PAD指南推荐对于机械通气危重患者的镇静药物选择，非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右美托咪啶）可能优于苯二氮卓类药物（推荐级别：2B）。
迄今，仅一项充分有力的研究对纳入例机械通气的ICU患者，比较了分别以丙泊酚和右美托咪啶为基础的镇静策略，结果两组间在机械通气时间、谵妄发生率、ICU及总住院时间、病死率方面均无显著性差异。但以右美托咪啶镇静的患者更易唤醒，更合作，更易表达疼痛水平。同时两组间在心动过缓及低血压方面并无显著区别，但右美托咪啶组房室传导阻滞发生率更高。一项meta分析结果显示右美托咪啶对于心脏手术机械通气患者有明确益处。
最近，吸入麻醉麻醉药物镇静已成为一种新的镇静选择，但尚未被人所熟知。有研究显示，与丙泊酚和咪达唑仑相比，七氟醚可减少觉醒和拔除气管导管时间，减少拔管后吗啡使用量，改善觉醒质量。
总结
目前证据强烈提示过多或过度镇静，对于机械通气的危重患者，即便是气管插管早期48小时内，都可能伴随不良临床结局。目前尚无证据显示哪种最小化镇静策略更优。这些策略可以根据文化和操作习惯的不同，而相互补充或结合。当不实施每日唤醒时，持续镇静的指针及镇静水平必须系统地细致地对所有患者进行每日评估。非苯二氮卓类药物更具临床优势，但就短效镇静药丙泊酚和右美托咪啶而言，两者在相关的临床结局等参数上并未发现显著差异。
有兴趣的同道可以参阅原文IntensiveCareMed()41:–
联系电话：