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本期主持：医院
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精彩病例
急性下壁心肌梗死并三度房室传导阻滞，术后第二日的胸片，拔出临时起搏器后心包填塞，外科上台。请教专家，除了尽量不放，操作轻柔，还有什么措施可以避免？
李今朝（锦州医院）：
这个我以前在5、6年之前吧，一个年轻的患者，急性下壁心肌梗死，那时候我们也下临时起搏器，一个国产的起搏器电极，但起搏不起那一段接触不良，于是我将起搏电极往前冲了一下，结果呢，就把下壁心梗那个坏死区弄个穿孔，回去之后这个患者就气短，心包填塞症状，又回到台上就看这个冠状动脉怎么看也没有穿孔，但是患者当时就不行，心包填塞症状，特别明显，我们就给她下了个猪尾导管，一边抽心包血液，一边过滤从静脉回输，后来心外科探查，缝合心包，现在患者一直很好。此后，我们很少对下壁心梗放临时起搏器，因为，下壁心肌梗死，开通血管之后，一过性的心率血压下降，完全可以在通过导丝之前或者通过导丝的同时，先给阿托品，血压下降，可以给临时静脉推5mg多巴胺，使患者血压升高或者心率加快或者呕吐来解决。因为不管怎么小心你下临时起搏器都有可能引起穿孔，毕竟是坏死心肌嘛，同时，起搏器还有可能引起室颤。
沈哲（医院）：
用永久主动电极，锚上，又没张力。还可以锁骨下径路，不影响病人活动，定位室间隔，无穿孔风险。
秦永文：
**提供的国产电极，结构与普通的被动电极相似，长度90cm左右，头粗钝，应该不易穿孔。我们也发生过两例，电极不拔没事，拉出来逐渐出现血压下降。另外电极往间隔处放，有可能避免电极引起的穿孔，还有电极张力不应太，此例病人电极张力有点大，随着心跳，电极头磨损心室壁
胡涛西京:
我也不会常规临起，但会常规异丙肾泵入，根据血压心率情况酌情处理，如果血流动力学平稳，我不会植入临时起搏器。
医院:
我基本不会用临时起搏，一般在开通血管前，用阿托品0.5mg！曾经有一个80岁下壁心肌梗死，三度，逸搏心律35次/分，低血压休克，临时起搏电极一进右室就发生室速室颤，后没放临时，把血管开通，心率、血压都好了，顺利出院！
李为民哈医大一附院:
我会安装临时起搏器。
1.最大限度保证病人安全；
2.有利改善血流动力学，改善血压；
3.右冠近端病变，明显右冠优势，内径大；
4.多支病变；
5.不怕一万，就怕万一，不至于手忙脚乱。
王海昌西安国际医学中心:
我会积极一些装。安装起搏器了术中会安心一些，省了手忙脚乱，恢复了就去掉。
钱菊英:
如果血压不低，心率40次以上，我会先开通罪犯血管，静脉先穿刺好，鞘管留好备临时起搏用，但临时起搏导管不先送入。有时血流恢复了，传导阻滞也会消失的。如果开通血管后仍是三度，心率慢再放临时起搏。临时起搏导管会增加室性心律失常和穿孔风险。所以我不会常规用
许春医院:
急性下壁心梗并三度AVB患者急诊PCI时，在很多年以前我是放置临时起搏电极的，但一般用5F的，但近几年5F电极不易进货，加上在全国介入会上常听到电极致下壁穿孔心包填塞的病例，我就不临时起搏了，只要药物能维持SBP90mmHg左右，手术是安全的，一般开通右冠后几分钟至10几分左右可恢复窦性心率，个别病例房室结支被血栓堵塞，可用导丝、1.25的球囊或微导管疏通，血流恢复后，窦律也遂之恢复。我己有几十例急性下壁心梗并三度不安装临时起搏的病例了。
医院:
遇到这种情况我是要先穿好股静脉备用，造影发现右冠较大，开通后估计血压，心率下降明显，或无复流可能性大，就先放好临起，仕起搏时做pcl，起搏频率60次，电极张力不要太大。一般都没问题。还没出现过穿孔的，偶有室颤的，电转就行。如果没有临起保证，有时窦律病人开通右冠后会较长时间窦停，病人抽搐，静注药物也恢复很慢，导致术中忙乱。我们开展急诊十三年了，每年二百例以上急诊PCl，我们认为不是所有下壁心梗都要临起，但应根据病人具体情况合理应用临起，不应走极端，对合并三度AVB的要重视，临起的必要性，应用会减少些麻烦。其实只要小心操作，仔细观察，并发症并不常见。
讨论问题：
1.要不要装临起？
2.什么情况下需要装？
3.如何避免心脏穿孔？
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