左束支传导阻滞伴有胸痛，毋庸置疑，最先想到的是急性心肌梗死，而且梗死范围比较大，需要紧急血运重建治疗。但可能你不知道的是，在没有心肌缺血的情况下，左束支传导阻滞也可产生胸痛症状，我们叫做疼痛性左束支传导阻滞。下面我们就临床特点、心电图表现、可能机制和治疗原则等方面，盘点下疼痛性左束支传导阻滞。
作者：何金山
单位：医院
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01临床特点
疼痛性左束支传导阻滞的人群发病率不详。有研究发现，左束支传导阻滞中5%-10%可伴有胸痛症状。一项纳入50例疼痛性左束支传导阻滞患者的回顾性研究中，疼痛性左束支传导阻滞的男女比例类似（27：23），发病年龄50±14岁，症状出现至诊断的时间范围是2周-9年。看来，有时候把胸痛归因于左束支传导阻滞，还是要挣扎一番。
疼痛性左束支传导阻滞患者描述的症状多为胸骨后闷痛，多于心率增快发生左束支传导阻滞时出现，不少患者在运动试验过程中出现症状，而被误诊为冠心病，但后续的冠脉造影常常为阴性或仅有轻度狭窄。
疼痛持续时间和左束支传导阻滞的持续时间相关，多数患者的症状和左束支传导阻滞同步，几乎同时发生，接近同时终止（图1）。少部分患者胸痛在左束支传导阻滞消失前自行缓解，而能够继续原来的活动，多数患者出现明显的活动受限。
图1窦律转为左束支传导阻滞，胸痛突然发生，左束支传导阻滞消失，胸痛缓解
02心电图特点
我们首先关心的问题是：患者什么时候会发生左束支阻滞？什么时候会胸痛？有没有一个具体的心率界值？
很可惜，诱发左束支阻滞和胸痛的心率范围很宽泛，从70次/分到次/分不等。但显然，诱发的频率越低，症状越频发，活动受限越明显。虽然不同个体诱发左束支阻滞和胸痛的心率各不相同，但对于同一个患者，常常在固定的心率即可诱发左束支阻滞和胸痛。
多数的患者，左束支传导阻滞是间歇性的，即症状发作前和发作后，心电图大致正常，只在症状明显时，存在着左束支传导阻滞，也有人比较了伴有胸痛的左束支传导阻滞和不伴胸痛者的心电图特点，发现伴有症状者S/T比值均较低，符合新发左束支传导阻滞的特点（图2）。这也与多数患者疼痛性左束支传导阻滞发作前后心电图大致正常相符合。也有少部分患者，会在左束支传导阻滞发生后遗留有胸前导联T波倒置，认为和T波记忆相关，而不是心肌缺血。
图2前4例患者伴有胸痛，S/T比值均＜1.8，提示为新发左束支传导阻滞，最后1例患者虽有左束支传导阻滞，但无胸痛，S/T＞1.8，提示为慢性左束支传导阻滞
03疼痛的可能机制
（1）缺血
最初多数人试图把胸痛归因于缺血，包括冠脉狭窄、冠脉痉挛以及左束支传导阻滞造成的血流动力学改变等。但越来越多的证据已经除外缺血作为胸痛的诱因，因而疼痛性左束支传导阻滞诊断的首要条件，就是除外缺血，冠脉造影阴性或仅有轻度狭窄，不足以解释症状。
疼痛和左束支传导阻滞同时发生、同时终止的特点，不符合缺血的表现，症状发作时含服硝酸甘油症状不能缓解，症状发作时，完善的核素心肌显像未见充盈缺损，完善冠脉造影，未见冠脉狭窄，均不支持缺血作为疼痛性左束支传导阻滞的病因。而当间歇性左束支传导阻滞进展为永久性左束支传导阻滞时，胸痛症状缓解，更是进一步除外缺血诱发胸痛发作的假设。
（2）左室运动不协调
左束支传导阻滞时，激动沿右束支下传，跨间隔传导至左室，而左室后基底区域是激动最为延迟的部位，电学传导延迟，造成的是机械收缩的延迟；左室间隔、前壁收缩和左室后基底部收缩的不协调，造成了分布在心脏周围传入神经的激活，传入大脑引起疼痛的感觉。
是否疼痛性左束支传导阻滞患者心室运动不协调具有特殊的模式，还需要影像学手段的进一步证实，但是包括右室心尖部起搏、左束支区域起搏等改变心室收缩模式能够缓解胸痛，间接为这一假设提供了证据。
04诊断标准
（1）突然发作的胸痛和左束支传导阻滞发生相关；
（2）左束支传导阻滞消失，胸痛缓解；
（3）左束支传导阻滞发作前后的心电图正常（偶见T波记忆造成的T波倒置）；
（4）除外心肌缺血；
（5）左室功能正常，除外其他原因导致的胸痛；
（6）心电图提示为新发的左束支传导阻滞（S/T比值1.8，向下电轴）。
05治疗
对于疼痛性左束支传导阻滞，尚无统一的治疗方法。因多数患者左束支传导阻滞为频率依赖性，可通过β受体阻断剂控制心室率，减少甚至避免左束支传导阻滞的发生，以达到缓解症状的目的；但对于诱发左束支传导阻滞心率较低的患者，常常无效。少部分病例报道了右室心尖或希氏束起搏改变心室收缩的模式，能缓解部分难治性胸痛患者的症状，尚需进一步研究的证实。
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参考文献：
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