病例分析题：
（30分）患者，男，14岁。发现左侧颈部淋巴结肿大2月余。患者2个多月前自觉左侧颈部有数枚花生米至蚕豆大小肿块，局部无红肿、发热、疼痛，医院予以抗炎治疗，无效。病程中无关节、肌肉疼痛，无胸闷，无尿频、尿急、尿痛，无黑便、酱油色小便，有发热、盗汗、消瘦，体重减轻3kg。查体：T36.6℃，P72次/min，R20次/min，BP/70mmHg。皮肤无苍白、黄染、皮疹、瘀点，左颈后三角可触及3枚肿大淋巴结，最大为3.0cm×2.5cm，质韧无压痛，光滑、移动性好。胸骨无压痛、心肺腹检查阴性。双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC5.8×10^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；骨髓活检：正常骨髓象。
（1）如果你是主治医生，接下来首先考虑进行什么检查？（6分）
答：颈部淋巴结活检。
评分标准：必须有“颈部”两字；仅答“活检”或“淋巴结活检”得3分。
（2）颈部淋巴结活检结果如图示；请简要描述病理所见，并做出病理学诊断。（15分）
答：
①病变组织背景为嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞等炎细胞（3分）；图中有一个诊断性RS细胞（镜影细胞）（3分）；该镜影细胞为两核巨细胞，核大而圆，两核面对面并列（如镜影），各有一粗大嗜酸性核仁，边缘光滑，周围有一圈透明区（3分）。
②霍奇金淋巴瘤(HL)（6分）
评分标准：请老师根据选手回答情况，酌情给分。
（3）主治医生计划对该患者进行详细的临床分期并进行化疗。那么，该患者首选的化疗方案是下列哪种？（9分）
MOPP方案B.CHOP方案C.VAD方案D.ABVD方案E.DA方案
答：D
2.（30分）患者，女，43岁。心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降3个月。患者于3个月前出现心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降。医院诊断为“甲状腺功能亢进，Graves病”；给予PTU治疗，mg，3次/天。2天前出现咽痛、发热。查体：T39.2℃，神清，急性病面容，皮肤潮湿；单纯性突眼征阳性，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，无结节；心界不大，心率bpm，律齐；双手震颤阳性。
（1）患者2天前出现咽痛、发热的最可能原因是什么？（请回答发病机制）（6分）
答：PTU不良反应引起白细胞减少（3分），诱发急性上呼吸道感染（3分）。
（2）除了单纯性突眼征，甲亢患者尚可有哪些其它眼征？（答出4种即可；要求答出英文征名并加以解释）（12分）
答：①Darymple征（眼裂增宽）；②vonGraefe征（眼镜向下看时上眼睑不能随眼球下移而在角膜上缘看到白色巩膜）；③Stellwag征（瞬目减少）；④Joffroy征（向上看时，前额皮肤不能皱起）；⑤Mobius征（辐辏反射不良）
评分标准：每答出1种征名，得3分（其中英文征名2分+解释1分）。请老师酌情给分。
（3）经积极对症治疗后，患者病情有所好转。主治医生建议患者行手术治疗。请问：甲亢术前准备时需要做哪些检查？（要求说明每种检查的目的）（12分）
答：常规检查（患者一般情况）、颈部摄片（有无气管受压/移位）、EKG（有无甲亢心）、喉镜（确定声带功能）、BMR（了解甲亢程度；选择手术时机）
评分标准：后四项检查必须回答出来，每项3分（名称2分+目的1分）；“常规检查”一项可以不答。
3.（30分）患者，女，30岁。4小时前跌倒伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次来诊。查体：昏迷，体温37.4℃，呼吸18次/min，脉搏64次/min，血压/90mmHg，左瞳孔3mm，右瞳孔2mm，下肢肌力Ⅲ级。
（1）如果你是主治医生，仅凭上述信息，首先考虑何种疾病？（要求答出最主要的诊断依据）（12分）
答：（急性）硬膜外血肿（6分）。依据：患者两次昏迷之间有“中间清醒期”（6分）。
（2）此时应立即采取何种辅助检查？（6分）
答：颅脑CT。
评分标准：仅回答“CT”得3分；回答“颅脑MRI”不得分（MRI并不是急性硬膜外血肿首选方法）。
（3）颅脑CT示左侧颞叶硬膜外血肿，那么引起上述疾病最常见的原因是_________（血管名称）损伤。解剖学上，这条血管主要发自__________（血管名称），经__________（结构名称）入路，在行程中经过_______（一薄弱结构）。（12分）
答：脑膜中动脉；上颌动脉；棘孔；翼点。（各3分）
4.（30分）患者，男，35岁。左大腿下段疼痛、肿胀1年余。1年前，无明显诱因下患者突感左大腿下段出现肿块并逐渐增大，疼痛伴肿胀。疼痛呈间歇性发作，劳动后加重，无畏寒、发热、恶心、呕吐。发病以来，体重减轻2kg，睡眠、饮食欠佳，二便无殊。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。查体：体温37.2℃，脉搏86次/min，呼吸24次/min，血压/80mmHg。神清，发育正常，营养中等。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺腹无异常。脊柱未见明显畸形，左股骨下段压痛、叩击痛，无反常活动，局部可触及5cm×3cm肿块，质硬，不活动。门诊血常规正常。
（1）如果你是主治医生，首先考虑哪种辅助检查？（6分）
答：左下肢X线平片。
评分标准：答全得满分；仅答“X线”得2分；仅答“X线平片”得3分。
（2）左下肢X线平片如图示。请加以描述，并做出初步诊断。（12分）
答：X线正斜位片（A、B）示左股骨下端膨胀性、皂泡状骨破坏（2分），边界清晰；骨皮质变薄、膨胀（2分）；未见明显骨膜反应（2分）；骨巨细胞瘤可能性大（6分）。
评分标准：请根据选手回答情况，酌情给分。
（3）患者住院期间，其弟王某带着自己4岁的儿子（也就是患者的侄子）来探望。上最后一级楼梯时，王某用力一拉儿子的手腕，结果儿子瞬间喊疼，遂至骨科门诊就诊。查体：患儿肘部疼痛、活动受限；前臂处于半屈位、旋前位；桡骨头处有压痛，但无肿胀和畸形。请问：该患儿最有可能发生了什么疾病？试从解剖学角度简要阐述其发病机制？（12分）
答：
①桡骨头半脱位（牵拉肘）。（6分）
②5岁以下儿童的桡骨头尚未发育完全，环状韧带薄弱（2分）；手腕被上提、旋转时，环状韧带/部分关节囊突入肱骨小头和桡骨头间（2分）；取消牵引力后，桡骨头不能回到正常解剖学位置而呈现向桡侧移位的半脱位状（2分）。
评分标准：请根据选手回答情况，酌情给分。
选择题：
（病生）以下所列物质中，属于负性急性期反应蛋白的有几个？
①CRP；②纤维蛋白原；③铜蓝蛋白；④补体C3；⑤α1-酸性糖蛋白
0
1
2
3
4
A
以上列举者均为急性期反应蛋白。
2.（病生）某肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，使用大剂量利尿剂后查血气和电解质如下：pH7.62，PaCOmmHg，HCO3－30mmol/L，K＋2.6mml/L，？Na＋mmol/L，Cl－98mmol/L。问该患者存在何种酸碱平衡紊乱？（选出最佳答案）
A.呼碱
B.代碱
C.呼碱失代偿
D.代碱失代偿
E.呼碱合并代碱
E
该患者HCO3－↑，PaCO2↓，故可直接根据Henderson-Hasselbalch公式判断其存在呼碱+代碱。
3.（诊断/内科）女，76岁。原有冠心病史，因胸痛3h住院，EKG如图。首先应考虑：
急性前间壁、前壁心肌梗死
陈旧性前壁、下壁心肌梗死伴前壁室壁瘤形成
急性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死
变异型心绞痛
D
该EKG主要异常表现在V1~V4导联。ST段呈弓背向上样抬高伴T波倒置、深大Q波，故首先考虑急性心肌梗死急性期。根据导联可定位在前间壁和前壁。
4.（诊断/内科）男，60岁。有冠心病病史，EKG如图。首先考虑：
完全性左束支传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
陈旧性前间壁、前壁心肌梗死
急性高侧壁心肌梗死
左前束支传导阻滞
A
①QRS波群时限≥0.12s；②V1/V2导联QRS波群呈rS型（r波极小、S波明显加深加宽）、Ⅰ/aVL/V5/V6导联R波增宽/顶峰粗钝/有切迹；③Ⅰ/V5/V6导联q波（正常室间隔除极波）消失；④继发性ST-T段改变；⑤QRS心电轴左偏；综合以上信息，可诊断为完左。
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