莆田市首例左束支起搏技术
年5月6日，在我院心血管内科主任陈金灶的带领下，由翁金日副主任医师、吴清国主治医师、黄俊伟医师以及导管室医护组成的电生理团队，在我市率先开展左束支起搏技术，成功为患者实施了CRTD植入术，经过半年多严谨的术后随访，疗效良好。
76岁女性患者张某，入院前2个月反复于活动后出现气促，偶伴咳嗽、咳痰。医院，查心电图示：完全性左束支传导阻滞，心脏彩超显示心脏扩大伴肺动脉高压；胸部CT显示：心脏扩大伴肺部感染。在该院予药物治疗后，虽然症状缓解出院，但是平素症状仍反复，予药物治疗未见明显改善。1周前受凉后，上述症状再发，于是就诊我院，诊断：扩张性心肌病、心衰、肺部感染等，并收入我院心血管内科治疗。
入院后，患者查心电图显示完全性左束支传导阻滞，心脏彩超示：左心室内径73-82mm；二尖瓣返流3+、三尖瓣返流3+、主动脉瓣返流+；EF24%。由于患者心衰及感染症状明显，我院心血管内科主任陈金灶及带领的心血管内科团队高度重视，经过数日的精心治疗，患者症状逐渐缓解。但是考虑到患者为显著扩张性心肌病，属于心脏骤停、心源性猝死的高危人群，而且相关检查显示具有CRT-D强植入指征，经过告知患者及家属手术必要性及风险，取得其同意后，我院心血管内科电生理团队在导管室内经过数小时的紧密配合，为患者成功实施了目前最新技术的左束支优化起搏方案的心脏再同步化治疗（CRT-D），术后心电图显示患者左束支传导阻滞得到了根本的纠正，并且呈现左心室优先的生理性起搏。
图1：术前、术后心电图
图2：术后复查左侧位、正位、右侧位片
术后安返病房，经过一周的继续抗感染等治疗及换药，患者气促、咳嗽、咳痰等症状已明显改善，已经可以自主下地缓慢行走，步行15分钟不再出现明显气促不适。出院前一天复查心脏彩超，左心室内径及射血分数等参数较术前已经明显得到了改善（表1）。之后经过长达半年多的严谨随访，多次行起搏器程控均显示各项参数良好，患者已未再出现气促、呼吸困难等症状，心功能得到明显的改善。
图3：术前及术后心脏彩超结果
表1：术前术后心脏各参数对比
陈金灶主任介绍，近年来，扩张性心肌病的患者逐年增加，该疾病是患者发生心力衰竭的病因之一，属于收缩性心功能不全，患者心脏收缩无力，容易导致肺水肿、气促、双下肢浮肿、胃肠道淤血、胸腹腔积液等，易于合并肺部感染，而感染又将进一步诱发和导致心衰的加重。而且患有此类疾病的病人，发生致死性恶性心律失常、心脏骤停及心脏猝死的危险性远高于普通人群。《年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南》指出：症状性心衰患者，窦性心律下，QRS时限≥msec，左束支传导阻滞形态，经药物治疗下仍LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/A）。故对于此类患者，宜尽早干预和预防，药物治疗和非药物治疗双管齐下，才能为患者带来远期的获益。心脏再同步化治疗（CRT）通过心脏的冠状静脉窦为患者植入左心室起搏系统，再植入右心室电极及右心房电极，从而实现心房、心室顺序起搏及双心室的同步化起搏（图4），长远上看可纠正双心室不同步收缩，提高心脏射血分数及改善心脏扩大、纠正心衰从而远期得到获益；埋藏式心脏复律除颤器（ICD）可监测高危人群心律情况，在发生快速心律失常和室颤等发生时，可通过放电方式使其终止，从而预防患者出现恶性心律失常导致猝死；心脏再同步化治疗除颤器（Cardiacresynchronizationtherapy-defibrillatori,CRT-D）是两者的结合及升级版，同时具有CRT改善心室不同步收缩、可逆性纠正心脏扩大及预防恶性心律失常的功能。近几年，在国内已经逐渐得到了普及，并造福了越来越多的患者（图4）。
图4：CRT/CRTD起搏器
另外陈金灶主任补充道：CRTD需要植入左心室电极方可正常工作，然而左心室电极的选择亦有多种方法，常规的方法是经过冠状窦将电极输送至左心室从而带动左心室的跳动，另外还可以行希氏束起搏以及左束支起搏等几种方法。而希氏束起搏及左心室起搏是目前公认最先进及最生理性的起搏方法，其原理是通过自身原本存在的传导系统将激动下传从而保证左右心室的生理性同步收缩，这种手术方案已经在国内外众多的实践例子中证实是安全的、有效的和可靠的。对于本患者，因患者的冠状窦属于先天性的变异，是无法正常植入左心室电极的，强行植入可能会发生难以预计的风险，因此本着为患者安全着想切实为患者谋利益的方针，我们放弃了常规的容易做到的手术方法而选择了难度更高的束支起搏的方案，因希氏束存在一定的变异率，术中我们不能良好夺获，故转而采用了备用方案——目前最新技术的左束支优化起搏方案，经手术结果证明，这个方案是可行而且有效的。
陈主任强调，手术过程中往往都会出现曲折，而每一次的攻克都能获得更大的进步，人类医疗事业也可以更好的发展。“我们仍应该遵循个体化的治疗方案，切记不可单纯为了高端或者炫技而盲目追求高新技术，一切应以实际情况选择才能确切为患者谋利”。
希氏束起搏和左束支起搏等均是目前最热门的研究方向之一，是非常生理的起搏方式，此次手术的成功，医院电生理团队在起搏领域又进步领先了一大步，向一线城市医疗水平逐渐靠拢，为我市人民带来了福音！
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