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《读心有术》心电图判读
期
题干
48岁男性，冠状动脉多支严重病变、缺血性心肌病，心电图如下。
问题：他的疾病累及了心脏传导系统的哪些部位？还存在其他异常吗？
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答案
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诊断：窦性心律，左后分支阻滞，右束支传导阻滞，室性早搏。
解析：节律整齐，心率80次/分，P波、QRS波顺序出现，PR间期固定（0.16秒）。P波在I、II、avF、V4-6导联直立，因此为正常的窦性心律。QRS时限延长（0.16秒），呈右束支传导阻滞图形（RBBB，V1导联R波增宽，I和V5-6导联S波终末增宽）。QT/QTc间期延长（/ms），校正了增宽的QRS波后QT/QTc间期正常（/ms）。电轴右偏，+90o～+o之间，QRS波在I导联为负向（不考虑右束支传导阻滞造成的S波依然如此），在aVF导联为正向，考虑存在左后分支阻滞。需要注意，右束支传导阻滞时在I导联可见到增宽的终末S波，QRS波可呈现负向为主，但是实际上此时S波代表右室激动延迟，不应据此判断电轴。本例右束支传导阻滞合并左后分支阻滞提示为双分支传导阻滞。
另外，心电图中可以见到3个提前出现的QRS波（↑），其时限增宽、形态异常。在第1个和第3个早博（▼）之前可以见到窦性P波，然而，PR间期很短，提示不存在房室传导关系，这些早搏之后均有完全的代偿间歇（早博前后的PP间期是正常的PP间期2倍），考虑室性早搏，由于这3个早博形态相同，推断为单源性室早。
双分支传导阻滞提示存在较严重的传导系统疾病，在本例中可能与缺血性心肌病相关。在双分支传导阻滞中，合并左后分支阻滞较左前分支阻滞少见，但它们对于完全性房室传导阻滞的预测意义相同。这些患者发展为完全性房室传导阻滞的风险较高，但总体发生率并不高，目前研究提示年发生率为1％-1.5％/年。实际上，这些患者死亡的主要原因是心律失常，通常与基础心脏病相关，而不是因为出现了完全性房室传导阻滞。治疗上无特殊，除了避免或停止服用可能进一步影响心脏传导的药物，无症状的患者不推荐起搏器治疗。但是，如果双分支传导阻滞合并出现晕厥，并考虑晕厥的原因为一过性完全性房室传导阻滞时，起搏器植入为ll类推荐（需结合病史特点并除外其他可能造成晕厥的原因，如冠心病、陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病导致的室速）。（翻译：医院胡雪红）
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