栏目简介
彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
以LVEF为预测指标，准确度较差近年来，随着我国心血管疾病发生率的增高，心脏性猝死（SCD）的发病率也明显增加，中国每年约54万人发生SCD[1]。目前，左室射血分数（LVEF）被广泛应用于识别SCD高危患者，并指导ICD一级预防的治疗。但仅仅应用LVEF进行高危患者识别具有较大局限性，很多发生心脏骤停的患者，其LVEF轻度下降或正常。若按照LVEF进行分类，此类人群仅为低危[2]。因此需要新的预测指标来加强SCD的危险分层，及早识别高危患者。
由于SCD多为恶性心律失常所致，因此评价不同心电图指标对于预测SCD具有重要意义[3]。既往研究表明，一些常用心电图指标，包括静息心率升高、心室除极及复极异常指标，与SCD发生具有相关性[4-9]。但是，应用单一心电学指标对SCD的预测价值有限，SCD的发生可能与多种危险因素有关。因此，有学者提出将多个心电图指标整合为心电评分系统，覆盖心动周期各个阶段，或许能够更好地预测SCD。新近发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）的一项研究[10]将多个心电图指标整合为危险评分系统，根据评分高低将SCD进行危险分层，评价这一评分是否能在LVEF基础上提高对SCD的预测价值。
心电图六大指标可提高SCD预测价值数据来源于以社区居民为受试者的美国OregonSUDS研究，最终纳入例具有完整心电图资料的患者作为SCD组，按照地理学特征匹配例作为对照组。两组患者在年龄、性别上无明显差异，但是SCD组吸烟、糖尿病、高血压患者比例相对较高。两组的临床特征如图1所示。
图1.SCD组与对照组患者的人口学及临床特征。
两组存在差异的心电图指标包括心率、QRS波宽度、QTc、额面QRS-T角、QRS移行区延迟、左室肥厚（LVH）和类本位曲折延迟（图2）。将所有心电图指标以及年龄、性别纳入多元回归模型后，最终仍有6个心电图指标有预测价值，包括静息心率75次/分，LVH（Sokolow–Lyon或Cornell标准）、QRS波移行导联V4、额面QRS-T角90°、QTc间期延长（男性ms，女性ms）、Tp-Te间期89ms。
图2.SCD组与对照组患者的心电图指标对比。
SCD组仅有37%的患者心电图风险积分（0~1分）较低，而对照组的比例达到了74%；相反，SCD组中有16%的患者心电图风险积分≥4，对照组的相应比例仅为3%，两组患者心电图风险积分分布见图3。同时随心电图风险积分的增高，SCD发生的OR值也逐渐增高；积分在1分、2分、3分、≥4分时，其OR值分别为2.2、4.0、8.3、21.2。LVEF35%患者的亚组分析显示，心电图风险积分≥4的患者，发生SCD的OR值高达26.1（95%CI9.9~68.5，P0.）。
图3.两组心电图风险积分分布及不同积分发生SCD的OR值。
为进一步验证心电图风险积分对SCD的预测价值，研究者将上述积分用于ARIC研究的受试者，同样证实了上述指标的可靠性。ARIC研究平均随访14年，共例患者发生SCD，从获取基线心电图到发生SCD的平均时间为7.2±3.6年。随着积分从0增加到≥4，SCD的发生率也从0.95%升至6.67%。校正多种因素后，心电图风险积分1分、2分、3分、≥4分的患者，其发生SCD的HR分别为1.41、2.65、3.86和4.84（图4）。
图4.应用ARIC研究资料进行心电图风险积分的有效性验证。
图5.预测SCD风险的6大指标。
综上，该研究将多种心电图指标整合为心电图风险积分用于预测SCD，可在现有预测指标的基础上进一步提升预测价值。组成SCD心电图风险积分的6个心电图指标包括静息心率75次/分，心电图左室肥厚、QRS波移行导联V4、额面QRS-T角90°、QTc间期延长（男性ms，女性ms）、Tp-Te间期89ms，心电图风险积分越高，随访期间心脏性猝死风险越大。这些指标通过体表心电图即可获得，临床实践中简单易用。心电图风险积分对于SCD具有独立预测价值，与现有预测指标联合使用价值更大，尤其是对于缺乏有效预测指标的LVEF无明显下降者。
刘彤教授点评目前，心脏性猝死（SCD）的明确预测指标主要为心脏超声LVEF下降，但使用心电图预测SCD，尤其是社区人群SCD风险的预测，目前尚无统一标准。因社区人群发生SCD的总体风险较低，单一指标的预测效果并不理想，因此，研究者提出将多项心电图指标进行整合，对受试者进行综合评估的思路，颇具创新性。
传统预测SCD的心电图指标包括静息心率75次/分、运动后心率不加快或恢复不良等，均为自主神经功能失调的指标。其他心电图指标还包括校正的QTc间期、Tp-Te间期等。此外，芬兰的一项研究表明，下壁、侧壁导联J波也可预测中年人群远期发生SCD的风险。T波倒置、QRS波时限延长等指标也在相关研究中有所讨论，但对于射血分数保留的心衰患者而言，可能需要一些指标才能达到更好的预测效果。
美国这一研究通过对各项指标进行回归分析，最终筛选出静息心率75次/分、心电图左室肥厚、QRS波移行导联V4、额面QRS-T角90°、QTc间期延长（男性ms，女性ms）、Tp-Te间期89ms这6项指标，积分越高，随访期内发生SCD的风险越高。且这6项指标均为临床易获得的体表心电图指标，推广价值较大，可联合LVEF这一指标初步预测普通人群的SCD发生风险。
应该注意的是，该研究有一定的缺陷。研究者排除了房颤、房扑、左/右束支传导阻滞、心梗病史患者等。且SCD患者中4项以上指标呈阳性者仅16%，提示这一综合性指标预测SCD仍存在局限性，需结合心脏超声指标、自主神经功能异常指标、基因学指标等。总之，预测普通人群的SCD风险具有一定的挑战性，未来的路还很长。
?专家简介刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线哪里白癜风能治好北京看白癜风哪个医院好
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