二十八载“心”佳话，继往开来话“长城”。在今年长城国际心脏病学会议期间，由“心在线”独家承办的“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内共邀请了百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。
慢性心衰的治疗极具挑战性，近年来植入式器械治疗心衰的发展非常迅猛，是目前研究热点之一。医院张萍教授、医院李学斌教授、医院许静教授做客"心在线"承办的"第一直播间"，共同讨论心脏植入式器械在心衰治疗中的作用。
访谈要点
张萍教授
心衰的器械治疗领域发展非常迅速。请两位专家就所知的心衰治疗中，谈谈心脏介入治疗有哪些新技术和正在应用的方法？
李学斌教授
我国从年开始开展三腔起搏器治疗，至今已走过17年，这一领域的医生是在患者最后的生命一线来挽救心脏，所做的工作都非常艰苦。年心衰治疗的很多技术进入I类适应证，心衰的治疗策略也有了更多循证医学证据，越来越多的患者从中获益。
但是，实际上多年以来，很多医生依然心存疑虑，甚至怀疑这种治疗策略是否有效。而这些循证医学证据告诉我们，起搏器在心衰治疗中的作用非常重要，只要选择符合适应证的患者，疗效将非常好。但应注意，一些患者可能因处于疾病的终末期或尚不清楚疾病病因，并不一定能得到很好的效果。
近年来，起搏器在心衰治疗领域的进展非常多，包括心脏再同步化治疗（CRT）的多点起搏、多极起搏，这些均是心衰治疗过程中非常大的进步。但是，因宣传力度不够，很多医生还不清楚。因此，希望借助长城会的平台，把这些新的进展告诉大家。
张萍教授
李教授谈到了慢性心衰治疗中目前最成熟的方法CRT，即三腔起搏器治疗。除了这样的技术以外，还有很多其他新技术，请许教授再给我们提供一些信息。
许静教授
CRT的临床应用已有十几年，技术比较成熟，也被大家逐渐认可。除此之外的一些新技术目前还处于试验阶段，如迷走神经刺激器，是通过置入一个类似于起搏器的小设备，来进行心脏收缩期的迷走神经刺激。然而，这项新技术目前还存在争论，临床中也未广泛使用，实际效果有待于临床的大规模研究。这也是目前除起搏器以外，有关器械治疗技术研究最多的技术。
另外，还有一些心脏辅助功能治疗方面的研究，发展也比较快。最早的心脏辅助设备是在心脏移植前使用几个月，且主要是大型设备。目前的心脏辅助设备，器械越来越小型化，且在体内的时间越来越长，有的在国外可作为心脏移植前等待期间的心脏辅助治疗应用2年到3年，甚至更长时间。
张萍教授
许教授谈得非常重要，对心衰除了有普通治疗外，还有像迷走神经刺激器、心肌培育期刺激性治疗（CCM或心肌收缩力调节器）等治疗方式。这些技术同样也是在心脏中装上类似于小起搏器的装置，电极多部位置入，在心脏不应期发放强脉冲来改善心功能不全。然而，这些技术目前同样缺少大规模的临床研究，应用设备和器械还在不断改进。
当然，也有一些新的探索，如脊髓刺激。这项技术并非新的发现，几十年前已被心脏内科用来治疗心绞痛，在这一过程中发现其能减少恶性心律失常，改善心功能。因此，近年来针对这一方面，国外的医生正重新探索相关的治疗靶点，并将在锁定后进行评估。
此外，年ACC年会上报道过交感神经结、压力感受器刺激器。压力感受器刺激器与迷走神经刺激器很相似，是在颈动脉窦的位置置入一个刺激器发放脉冲，不仅能改善收缩功能，而且还具有一定的利尿和扩血管作用。但是，这些技术均没有CRT成熟。请许教授谈谈哪些慢性心衰患者更适合应用CRT。
许静教授
选择合适适应证的患者，对CRT发挥疗效非常重要。年ESC心衰指南中，CRT适应证IA类推荐为：窦性心律，QRS间期＞ms，QRS波呈左束支传导阻滞形态，尽管接受最佳药物治疗但LVEF≤35%。新的适应证中未提及心脏扩大，也未对左室内径进行界定，旧的适应证中提到左室内径＞55mm。
从我的临床经验看，有的患者虽然心功能很好，左室内径却已增大，LVEF虽未达到I类适应证的标准，但仅从心脏扩大来看就已经是非常明确的心室重构指标。如果患者的心脏扩大非常明显，如左室内径扩大到80mm或90mm，再治疗也难以恢复。因此，我认为在我国对心脏内径扩大到＞60mm、LVEF低于50%的心衰患者，应及早干预治疗。
李学斌教授
赞同许教授的观点。指南中，从原来的心功能III~IV级到现在的心功能II~IV级，适应证一直在扩展，说明越来越多的证据支持尽早进行CRT治疗非常有效。指南中QRS间期＞ms的左束支传导阻滞为IA类推荐，QRS间期＞ms为IB类推荐。我认为，指南中之所以推荐LVEF低于35%为I类推荐，是因为CRT中还包括有CRT-D，即心室起搏除颤器，D为预防室颤的措施。在我国患者未达到D指征时，仅通过CRT就可能会使患者更加获益，而此时患者LVEF可能大于35%，指南应综合CRT和CRT-D。
张萍教授
CRT最佳治疗有三个关键词：①窦性心律：如果非窦性心律，一旦进入房颤节律，则不满足I类适应证，因为房颤会影响CRT的临床疗效；②QRS时限要宽：最好＞ms，若＞ms，且符合另外两条标准，也满足I类适应证；③QS波的形态：一定是真性完全性左束支传导阻滞，存在左室侧后壁激动延迟。但是，临床中也会遇到一些心脏扩大的心衰患者，QRS波增宽不仅是因为左束支传导阻滞，也伴有室内传导延迟。这类患者如何应用CRT？
李学斌教授
室内传导延迟常意味着心室肌的问题。CRT疗效更好的情况是电学参与所引起的真性完全性左束支传导阻滞，这类患者只要符合QRS指征，就能通过起搏治疗达到QRS间期变窄，实现心脏再同步化。若患者合并原发性心肌病或不确定的特殊类型的心肌疾病，甚至可能有缺血相关疾病，如冠心病，则会使疗效下降。未来的研究中，在改善室内同步这一重要方向不变的情况下，在这一类患者中进行多位点起搏，可能会使患者获益。
张萍教授
请问许教授，哪些因素可能会影响CRT的临床疗效？
许静教授
影响CRT疗效的因素有多种。第一个是病因，缺血性和非缺血性心肌病均可能是CRT的适应证，但若患者是缺血性心肌病，且有过心梗病史，心肌存在大面积瘢痕，CRT的疗效会受影响，这也是筛选患者时的主要决定因素。
第二个是电极安装位置，选择CRT的靶部位时，理论上应选择心肌激动最延迟的部位，但这个部位通常难以临床判断，故多数患者主要选择后壁和侧壁，尽量避免影响疗效的心大静脉起搏。
第三个是术后的程控，现在CRT术后的程控优化可一键式自动优化，而最好的优化指标是心电图。无论用什么方法优化，都要看术后的双室起搏心电图情况，如QRS间期是否很窄、激动的胸导联形态，对CRT的疗效有重要的影响。
张萍教授
影响CRT疗效的因素，还有一点是患者性别。从现在的数据看，女性比男性患者的疗效更好一些。那么，是否有提升CRT临床疗效的新技术？
李学斌教授
从影响CRT疗效的因素看，适应证选择好以后，置入部位的选择对疗效非常重要，也是一大挑战。在现在的治疗中，常会选择四极起搏，可以解决患者的膈肌刺激、阈值升高和脱位等问题，使CRT置入的成功率和置入后的管理有根本保证。国内外医生都清楚，CRT非常有挑战性，但部分患者可能会因为没有一个很好的靶静脉而难以置入，但相应的也有很多新技术应运而生，以保证CRT的成功率和疗效。
我遇到过一位CRT术后患者，左室阈值6.0以上，电池耗电高，2年更换一次CRT。在一次更换CRT、置入第三个电极时，患者发生急性左心衰，抢救3个多小时。因此，我在思考如果有四极电极技术，可以换起搏位点，能解决很多问题。当然，也有一些其他技术，如胸腔镜技术、外膜心包技术、心腔内或心尖部置入的心内膜技术，这些均在逐渐完善中。现在基础的技术也已在四极标准化定位上基本达成一致。
张萍教授
李教授刚刚谈的新技术，包括四极电极，不仅可以克服两极起搏的局限性，还可规避膈肌刺激升高的问题。请您继续谈谈四极电极置入的体会和经验。
李学斌教授
四极电极技术最大的好处是，多数患者只要选择好靶血管，就不需担心能向前送多远多深，只要尽可能地把电极放深，即使已经从侧壁接近心尖部，也会因其他电极的保证使患者受益。因此，四极电极在不增加直径的基础上，可将电极导线放得更远，降低脱位率。并且从目前的结果看，只要放置到位，绝大部分患者的疗效很好。
张萍教授
请许教授谈谈对经胸心外膜起搏的体会。
许静教授
经胸心外膜起搏是对心内膜起搏失败后的补救方法，并且对患者相对安全。虽然是开胸手术，但对心脏的干预较少，仅是打开心包后找到靶点直接缝上。我们中心CRT的总量是多例，经胸安置6例，其中1例因换瓣顺便做心外膜起搏，2例因电极起搏困难而做心外膜起搏，另外2例因心室扩大使置入困难，改为心外膜起搏，这些患者术后的疗效均良好。心外膜起搏最大的好处是，无需考虑血管问题，只要根据需求放置电极，就可以达到很好的效果。不像心内膜起搏，测到左室后侧壁的延迟，但若无相应的血管或血管不合适就不能置入。
李学斌教授
国内的心外膜起搏电极与国外不同，国外有更多的心外膜电极，多在胸腔镜下进行。前不久，我在意大利看过一例胸腔镜下实施的心外膜起搏手术，过程相对简单。这些技术的进步，使心内膜起搏有了一些更好的方法，但因病例所限，还需继续进一步研究。
张萍教授
正如两位教授所谈，在新技术的发展过程中，不仅有操作路径技术的提升，还有技术设备（如电极）的改进。除此之外，器械本身也在不断的优化，如能自动优化房室间期。影响CRT临床疗效的一个因素是优化，这些优化与一般的起搏器优化不同，CRT的优化周期越短，对患者更有益。现在的器械也已提升到能够进行自动优化，目前有一些优化不仅能够优化间期，还能优化起搏的选择，如单左室起搏，可以更多地根据优化间期应用到患者。
这种单左室起搏，哪些患者最适合？临床中是否优于双室起搏？
李学斌教授
理论上讲，因为左室起搏延时是影响心功能的主要因素，故多选择依赖右室传导的患者，通过优化使患者自身右侧下传、左侧起搏来达到同步化目的。目前的研究也支持这种结果，且不次于右室参与起搏的效果。
许静教授
现在CRT起搏除了四极起搏、多点起搏外，还有一种是利用自身的传导进行融合起搏，即利用右室传导来感知右室激动，以起搏左室。这种方式能最大限度地靠自身的传导和左室的单点起搏，使传导时间更加缩短，而且可自动调整。虽然也有人工调整房室间期，但这种调整会随着运动、心率发生变化，可能不符合调整的间期。现在的起搏器可自动调整间期，根据自身的传导感知右室激动来起搏左室，使其随心率变化，更加符合人体的生理功能。
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