β受体阻滞剂是冠心病药物治疗的基石，然而包括ChinaPEACE研究在内的诸多研究证明，我国冠心病患者β受体阻滞剂的使用情况不容乐观，如何规范化使用β受体阻滞剂仍是亟待解决的问题。本期《门诊》杂志在CSC/OCC大会期间特别邀请中国医学科医院蒋立新教授、医院钱菊英教授以及上海交通医院魏盟教授，共同探讨我国急性心肌梗死（AMI）患者使用β受体阻滞剂现状及对策。
《门诊》
“冠心病医疗结果评价和临床转化研究”（ChinaPEACE）急性心肌梗死回顾性研究主要结果及亚组结果已陆续发表，该研究发表后引起业界的 ChinaPEACE在回顾性急性心梗患者人群的研究结果提示，主要反映出目前整体上药物治疗不规范现象普遍存在。一方面，经循证医学证明能有效改善AMI预后的药物如β受体阻滞剂、ACEI和他汀类，均使用不足，其中以β受体阻滞剂尤为明显；另一方面，没有明确循证医学证据支持、甚至可能有害的药物，比如硫酸镁和一些静脉注射的中药制剂，使用仍比较广泛。这些状况尽管近年有改善的趋势，但并不明显。
不规范主要体现在对理想人群的使用比例相对较低，但在不该使用的人群中比例相对较高。事实上关于β受体阻滞剂在AMI患者中的应用，来自我国本土的循证医学证据较丰富，但遗憾的是没有得到很好应用。～年进行的COMMIT/CCS-2研究评价了早期使用β受体阻滞剂是否降低AMI病死率，该研究得到一个重要的启示，即86％的中国AMI患者可耐受美托洛尔缓释制剂mg，和西方基本一致。十年后ChinaPEACE研究在同样人群中进行，研究提示，β受体阻滞剂在急性心梗的理想人群中使用，美托洛尔比例最高，达90％，但整体使用状况却不理想，剂量使用不足尤为显著。应该使用β受体阻滞剂却未使用的状况在十年间（1～）没有改善，平均使用率为60％，这与西方国家相比存在较大差距；另一方面，同样来自COMMIT/CCS-2的研究结果表明，在需慎重使用的患者人群中，包括明显的心功能不全（Killip三级以上）、心率过快、血压过低的患者，超过50％的患者仍在应用。而在不应使用的人群中出现不良反应，可能会影响临床医师对β受体阻滞剂不良反应的可观判断，继而影响β受体阻滞剂的正确使用。
《门诊》
年ACC/AHA发布的STEMI指南和年中国更新的STEMI指南均推荐，β受体阻滞剂可在所有无β受体阻滞剂禁忌证的STEMI患者中使用。请问，β受体阻滞剂在STEMI治疗过程中发挥着怎样的作用以及处于怎样的地位？
钱菊英教授
β受体阻滞剂能够阻断交感神经系统对心脏的作用，包括心肌和血管，交感神经兴奋。随着患者心率的加快和血压的升高，导致心肌耗氧量增加。在患者发生急性心肌梗死时，由于冠状动脉闭塞，心肌耗氧量和供氧量都受到显著影响，心肌耗氧量持续增加，患者坏死的心肌面积就会不断扩大；而在缺血状态下，交感兴奋患者出现恶性心律失常、乃至猝死的几率都将大大增多。β受体阻滞剂是通过降低患者的心率、心肌收缩力和血压，进而降低患者的心肌耗氧量，最终发挥其减少心肌梗死面积的作用。同时β受体阻滞剂也能够降低恶性心律失常和猝死的发生率，对患者后期的心肌重构有显著的改善作用。β受体阻滞剂在STEMI患者的治疗过程中，国内外各大指南都将其作为Ⅰ类推荐。在没有禁忌证的STEMI患者当中，它是一种能够有效改善患者的缺血状态，显著改善患者的预后，降低患者死亡率的药物。
魏盟教授
β受体阻滞剂在冠心病领域的治疗主要有两大获益点，其一是稳定型心绞痛，另一个即ST段抬高型心肌梗死。众多循证医学证实β受体阻滞剂有心脏保护作用，能够降低猝死、恶性心律失常和心力衰竭的发生。β受体阻滞剂的使用一方面由其药理学原理决定，另一方面在临床实践中也证实有效。各国指南对急性心肌梗死后的患者使用β受体阻滞剂皆Ⅰ类推荐，因此第一时间诊断为急性心肌梗死后无禁忌证患者都应当尽早使用，有些患者还需静脉使用。
《门诊》
在各位专家看来，造成STEMI患者β受体阻滞剂的使用不规范的原因有哪些方面？在贵中心的临床实践中应用情况如何?
魏盟教授
β受体阻滞剂在临床中使用存在很多顾虑，主要是考虑对心率、血压以及心脏抑制的影响。很多医师担忧心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂会造成心力衰竭，甚至引起休克和低血压，因此对使用剂量和时机都会考虑过多，导致应用不足。总而言之，造成使用不规范的原因与广大临床医师对β受体阻滞剂的性能以及对其心脏保护作用认识不足相关，另外与医师对副作用的过度担忧有关。
钱菊英教授
β受体阻滞剂在冠心病患者的治疗过程中具有非常高的应用价值，尤其是针对那些急性心肌梗死（AMI）患者的治疗。就我们中心应用β受体阻滞剂的经验而言，遵循指南推荐能够满足常规治疗所需。关于β受体阻滞剂在治疗STEMI患者的规范化应用，首先在患者没有禁忌证的前提下，治疗最初的24h内会给予β受体阻滞剂，采用剂量相对容易调整的制剂，比如美托洛尔等。随后要密切观察患者临床上一些功能性指标，根据患者的机体反应情况调整剂量或剂型。值得注意的是，在早期STEMI的治疗中，有一些患者可能不适合尽早启用β受体阻滞剂，例如有心力衰竭的高危人群、心率超过次／分或血压偏低的患者，因此对可能发生心源性休克和心力衰竭的STEMI患者使用β受体阻滞剂需谨慎。
目前β受体阻滞剂规范化应用问题比较突出的是一些AMI患者，尤其是那些相对比较稳定，并且已经接受了再灌注治疗的患者。虽然住院期间β受体阻滞剂剂量可以调整，但目前国内对于院内加量还没有固定详细的指导流程，大部分患者的β受体阻滞剂的剂量调整方案只能在患者门诊随访时完成。
《门诊》
ChinaPEACE研究结果显示，β受体阻滞剂的早期使用率在过去十年间没有提高。为什么要强调STEMI患者早期使用β受体阻滞剂？早期使用能带来哪些获益？
蒋立新教授
β受体阻滞剂使患者在AMI或者STEMI早期获益的一个非常重要的原因，即它能够抑制急性心梗早期的“交感风暴”。发病越早，交感兴奋性越高，兴奋性越高患者预后越差，如无禁忌证都应尽量在发病早期如6小时内使用，且越早越好。早期应用能够尽快抑制患者过高的交感神经，减少心肌做功耗氧，起到非常重要的抗心肌缺血、缩小梗死面积的作用。
急性心梗早期血流动力学稳定的绝大多数患者应尽早在发病48h内使用美托洛尔平片25～50mgq6h，待第三天进入稳定期后，长期二级预防推荐琥珀酸美托洛尔缓释片，因为其血流动力学更加稳定，对心率的控制更加稳定，改善预后的疗效也更加确定，使用的剂量在mg左右。总之，对于绝大多数血流动力学稳定的AMI患者应早期使用平片的美托洛尔，之后2～3天内改换长期持续服用的美托洛尔缓释片，并且要达到足够的剂量。
钱菊英教授
β受体阻滞剂在STEMI患者的早期使用过程中，能够发挥其有效改善患者预后的作用。对于没有心源性休克或心力衰竭的高危人群以及其他一些禁忌证（包括患慢性的心律失常、严重的窦性心动过缓、Ⅱ°以上房室传导阻滞或者Ⅰ°房室传导阻滞，P-R间期＞0.24s的患者或一些气道高反应性疾病的患者），都应尽早在24小时内使用美托洛尔，并及时调整用药的剂型和剂量，使其最大发挥改善不良事件的作用。
《门诊》
说明书推荐，琥珀酸美托洛尔缓释片用于心绞痛治疗的剂量为95～mg，一日一次。而ChinaPEACE研究指出，大部分中国AMI患者每天接受的剂量≤25mg。请问β受体阻滞剂使用到足量的获益是什么？其安全性如何？如何使用到足量？
蒋立新教授
β受体阻滞剂使患者获益的关键是要达到有效的β1阻滞效应。换言之，达到有效的β1阻滞效应患者才能获益，而临床实践评价达到有效的β1阻滞效应，国际公认的指标是静息心室率。患者在不活动的情况下静息心室率在55～60次／分是理想的β1阻滞效应。既往的循证医学证据表明，大部分患者使用美托洛尔控释制剂～mg才能达到有效的β1阻滞效应。因此，需通过患者的临床表现来决定剂量和剂型，待患者血药浓度稳定后尽早转换缓释制剂。此外，β受体阻滞剂在急性心肌梗死的稳定期和长期二级预防能够改善预后的疗效同样非常明确。
β受体阻滞剂在我国循证医学证据较丰富，COMMIT/CCS-2临床试验结果甚至相继改写了包括ACC、ESC在内的一些指南。其中来自COMMIT/CCS-2的研究结果明确显示，中国AMI患者口服mg控释美托洛尔组与安慰剂组的完成率分别为86.2％和91.6％，耐受性与西方国家人群几乎没有差别。因此，选择适应的人群和对β受体阻滞剂规范使用的前提下，对于绝大多数患者达到指南或者说明书推荐的最大耐受剂量是安全的。
钱菊英教授
患者在住院期间应用β受体阻滞剂的剂量往往不是患者所能用到的最大耐受剂量，因为通常在患者剂量还未调整最佳的情况下，就已经出院。如果做到长期随访，在后续的几个星期，甚至1～2个月的随访过程中，患者使用剂医院或者就诊医师比较固定的情况下是可以做到的。中国患者采用自由就诊模式，医院和就诊医师更换比较频繁的大环境下，对患者进行及时、合理、有效的剂量调整会相对困难，这也是中国STEMI患者治疗效果没有得到显著改善、使用β受体阻滞剂的剂量普遍要低于指南、药物说明书的推荐和实际临床上患者使用剂量不一致的重要原因。这一现状不仅存在于冠心病和心肌梗死患者，在心力衰竭的患者当中也同样普遍。
β受体阻滞剂是一种负性传导、负性肌力的药物，医师和患者对其剂量的调整要有很大的耐心，不能操之过急。总之，如果住院期间在医师的密切随访下，可以根据患者的心率、血压及其他指标情况进行有效的调整，药物说明书、指南的推荐剂量都应该是安全的。
魏盟教授
急性心肌梗死早期病理生理学特点影响预后的因素是集中存在的，比如存在急性缺血，将引起恶性心律失常及心脏重构。而β受体阻滞剂在这三个方面都有很好的效果，可以减轻心肌缺血，心律失常和抑制心脏重构的发生，以上三点都和患者今后心力衰竭或死亡的发生有着重要的相关性，因此应当尽早使用β受体阻滞剂，而且要足量使用。有研究显示足量使用可以使心衰发生率下降34％，如始终低剂量应用会使治疗效果大打折扣，患者不能够最大获益。不能够足量使用的原因一方面是过度担心β受体阻滞剂产生的副作用，另一方面是因为没有正确理解某些研究显示的结果。
安全性方面最有说服力的是COMMIT/CCS-2研究，该研究入组了超过4万例STEMI患者，虽然最终结果是中性，但单纯比较耐受性，我国患者人群与欧美国家人群几乎一致。因此只要选对人群，都可以很好的耐受。
我国很多调查显示β受体阻滞剂在AMI中使用不足，并且心肌梗死的死亡率处于上升趋势，这可能与再灌注治疗的比例相对较低以及对再灌注之后能够降低死亡率的药物使用不规范相关。提高心梗后二级预防β受体阻滞剂的规范化应用，第一、要在理论上纠正大家的一些误区，包括夸大β受体阻滞剂的副作用。第二、足量使用β受体阻滞剂，让其起到更好的保护心脏作用，需要广泛宣传，比如让医师了解足量使用与不足量使用时心梗、心衰的具体情况；从耐受性角度对副作用方面做详细的介绍。第三、在认识到理论的不足之后宣传如何正确使用β受体阻滞剂：1.要挑选合适的人群；2.明确如何快速掌握使用β受体阻滞剂的剂量并且达到足量，比如先用短效制剂，快速达到β受体阻滞剂作用，1～2天后调整为长效制剂，减少β受体阻滞剂可能产生的副反应。第四、达到共识后再做相关研究，对比前后取得的结果，增加医师使用β受体阻滞剂的信心，提高使用率。
医师简介
蒋立新
中国医学科医院
主任医师、医学博士、博士生导师
国家心血管病中心主任助理，国际合作部主任，国家临床医学研究中心常务副主任，《柳叶刀中文版》杂志主编。国家科技重大专项、“十二五”国家科技支撑计划等7项国家级项目或课题项目负责人和主要承担者，以及多项国际大规模多中心临床研究中国区项目负责人等。国际知名杂志上发表论著97篇等，参与编写著作4部等。
钱菊英
医院
主任医师、教授、博士生导师
现任医院心内科副主任，内科教研室副主任，心导管室副主任。兼任上海市医学会心血管病学分会副主任委员兼秘书长，中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员会委员。作为主要完成人曾获得国家及省部级科技进步奖共7项，包括年上海市科技进步一等奖和6年国家科技进步二等奖。
魏盟
上海交通医院
主任医师、教授、博士生导师
现任上海交通医院心内科主任、上海交通大学医学院内科教授、博士生导师，兼任中华医学会心血管病专科学会委员、上海市医学会心血管病学分会冠心病、瓣膜病介入诊治学组副组长、《介入放射学杂志》编委、《国外医学（心血管病分册）》编委、《中华心血管病杂志》特邀编委等。
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