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《读心有术》心电图判读
期
题干
64岁男性，主因胸闷、大汗1h入急诊室，述有高血压、高脂血症病史。规律就诊于社区医生处，回忆医生曾说他有某种传导阻滞，他的基线心电图如图47A。生命体征平稳，血压/90mmHg，脉搏72bpm。查体有大汗，余无阳性发现。针对胸部不适症状予硝酸甘油，症状不能完全缓解，后予吗啡，行心电图47B。
问题：基线心电图47A提示哪种“阻滞”？根据心电图47B可作出何种诊断？需要什么治疗？
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答案
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诊断：47A：窦性心律，左房异常（肥大），左束支阻滞伴ST-T异常；
47B：窦性心律，左束支阻滞，急性下壁、前侧壁心肌梗死。
解析：心电图47A示节律规整，心率75bpm。每个QRS波前均有P波，PR间期恒定（0.18s），P波在I、II、aVF和V4-V6导联正向，因此为窦性心律。II、V3-6导联P波增宽且有切迹，V1-2导联P波负向，符合左房肥大（或异常）。QRS波时限延长（0.14s），呈典型的左束支传导阻滞（LBBB）形态，I、V5-6导联宽R波，V1导联呈深QS型。电轴极度左偏，在-30°～-90°之间，符合左前分支阻滞的电轴，但在LBBB存在时不能诊断，因为左前、左后分支均已经阻滞，无法向心室肌传导激动。I、aVL和V3-6导联可见继发于LBBB的ST-T改变。QT/QTc间期延长（/ms），校正了增宽的QRS波后时限正常（/ms）。
心电图47B示节律规整，心率72bpm。每个QRS波前均有P波，PR间期恒定（0.18s）。P波在I、II、aVF和V4-V6导联正向，因此为窦性心律。QRS波时限延长（0.14s），呈LBBB形态，I、V6导联宽R波，V1导联呈深QS型。然而，II、III、aVF和V5-6可见显著的ST段抬高2-5mm；I、aVL可见ST段压低，较心电图47A明显，是下壁心肌梗死的镜像改变。此外，II、III、aVF和V5-6导联T波高大、对称。可诊断急性下壁、前侧壁心肌梗死。
存在LBBB时，由于左室激动不再通过正常的希浦系统传导，而是从右束支和右室心肌传导，左室的异常（如左室肥厚、心包炎、缺血、陈旧心梗、电轴偏移）无法得到确切诊断。此时的急性心梗可以通过Sgarbossa标准诊断：
1.任一导联ST段与QRS波同向时，ST段抬高≥1-2mm；
2.V1-3导联ST段压低≥1mm；
3.ST段与QRS波反向时（即QS或rS型），ST段抬高≥5mm。
尽管Sgabossa标准多用于LBBB时，但实践证明在起搏心律时也适用，甚至可能在任何通过心肌直接激动的情况下都适用，包括室性心律和预激综合征时。
尽管本例存在LBBB，通过心电图改变可诊断急性下壁STEMI，包括超急性T波、ST段抬高和镜像ST段压低等现象。重要的治疗：尽快恢复灌注，可行PCI（支架）治疗或应用溶栓药物。（翻译：首都医科医院姜运秋）
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