本文刊于8月7日出版的《中国医学论坛报》第期A4版，责编：杜卉，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。
医院药剂科李英徐峥张海英冯婉玉医院呼吸内科公丕花
病历摘要
患者女，86岁，因“咳嗽、咳痰1个月余，发热2天”，于年4月16日入院。
患者既往有窦性心动过速病史10余年，每2~3年发作1次，原因不详，最近一次发作约在2年前；左下肢神经痛病史10余年，偶于受凉后发作，口服布洛芬可好转；右侧肾癌术后5年；慢性肾功能不全5年。
患者约1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，自行服用鲜竹沥，无明显改善。前日劳累受凉后出现畏寒，自测体温37.8℃，心率次/分，自行口服美托洛尔25mg及柴胡片（剂量不详）。4小时后，患者出现寒战、乏力，伴恶心，自测体温38.2℃，遂来我院。否认药物及食物过敏史。
体格检查体温38.5℃，脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/60mmHg。双肺呼吸音粗，余未见异常。
实验室检查外周血白细胞计数16.2×/L，中性粒细胞0.88，X线胸片示：双肺纹理紊乱，双肺胸膜下少许索条状影及小片状模糊影，双侧胸腔少许积液。
诊断肺部感染。
发病及诊疗过程给予美罗培南0.5g，1次/8h，静脉滴注，患者体温无下降，症状无好转。
4月18日，停用美罗培南，给予头孢曲松钠2.0g，1次/天，静脉滴注；阿奇霉素0.5g，1次/天，静脉滴注；盐酸氨溴索30mg，2次/天，静脉滴注。
4月20日13点37分，患者第4次静脉滴注阿奇霉素，输注约30分钟时，患者出现胸闷、憋气。急查心电图，心房率次/分，心室率53次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.65s。血压/60mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度98%。立即停用药物。请心内科会诊，诊断为Ⅲ度房室传导阻滞。实验室检查：血B型钠尿肽ng/L，钾4.4mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐μmol/L，纤维蛋白原6.81g/L，纤维蛋白降解产物7.5mg/L，D-二聚体0.68mg/L。给予吸氧（流量1.97L/min），持续行血压、心电和血氧监测。1小时后，患者胸闷、憋气消失，血压波动于~/60~70mmHg，心率波动于51~58次/分，血氧饱和度98%~%，呼吸22次/分。
17点37分复测心电图，窦性心律，心率50次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.55s。考虑Ⅲ度房室传导阻滞与阿奇霉素相关，未再应用该药，头孢曲松钠和盐酸氨溴索继续应用。
4月25日，改为头孢克洛mg，3次/天，口服。患者肺部感染好转，上述症状未再出现。
4月28日复查心电图，窦性心律，心率97次/分，QRS波群时限0.09s，QT间期0.37s。
讨论
阿奇霉素多用于治疗社区获得性肺炎，特别是非典型病原体所致肺炎，临床疗效确切。近年来，阿奇霉素致过敏性休克、嗅觉和味觉障碍、心房纤颤等亦见诸报告。一项大样本、长周期的回顾性队列研究显示，在阿奇霉素“5日疗法”期间，患者心源性死亡风险增高（风险比为2.88，95%可信区间：1.79~4.63，P＜0.），特别是对于存在心血管基础疾病的患者，其病死率显著增加。达莱奥（Daleau）等报告，大环内酯类药物红霉素具有致心律失常的潜在风险。米尔贝格（Milberg）等研究发现，阿奇霉素、克拉霉素和红霉素具有相似的致QT间期延长作用，但阿奇霉素诱发心律失常（包括尖端扭转型室性心动过速）的可能性显著低于其他大环内酯类药物。
药物致心律失常的发生机制尚不明确，通常认为与药物阻滞心肌细胞钾通道，使心脏复极化延长有关。另外，药物相关性心律失常可能与血药浓度过高有关。对患有心脏疾病者使用阿奇霉素须谨慎，静脉输注时应控制浓度与滴速，一般浓度为1~2mg/ml，输注时间不少于60分钟，以避免血药浓度升高过快。
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