就诊日期：年10月9日。
主诉：因“反复劳累后心悸、气促3年余，加重7月”入院。
现病史：患者于年3月上旬劳累后感胸闷、气促，时有心悸，休息后可自行缓解。医院就诊，诊断“高血压、糖尿病、心脏扩大、心力衰竭”，予强心、利尿、扩血管、降压、降糖治疗后病情缓解，之后病情时有反复。年7月上旬觉胸闷、气促发作频率及性质加剧，伴双下肢凹陷性水肿，严重时有端坐呼吸，医院就诊，诊断为“心力衰竭；肺动脉高压；高血压3级，极高危；左房左室扩大”。7月13日行冠脉造影检查，术中突发急性左心衰、肺水肿，中止手术。7月16日病情稳定后再行造影检查，结果显示：左主干、右冠脉旋支均未见明显异常，左前降支中段40%狭窄。予降压、调脂、降糖、稳定斑块、营养心肌对症支持治疗后好转。年8月17日在家中突发严重呼吸困难，端坐呼吸，医院。途中心跳、呼吸停止，予心肺复苏成功救治。年9月6日至我院就诊，诊断为“1、心脏扩大，慢性心力衰竭，心功能NYHAⅣ级；2、高血压3级，极高危组；3、完全性左束支传导阻滞；4、2型糖尿病；5、糖尿病肾病，慢性肾功能不全；6、中度贫血”。予强心、利尿、调脂、降压治疗后症状缓解出院。今为安装心脏再同步除颤器（CRTD）医院。
既往史：自述既往体健，3年前曾行“疝气”手术。
个人史：无疫区、疫情接触史，无吸烟、饮酒史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏54次／分，呼吸18次／分，血压/60mmHg；神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，双肺底细小湿啰音，无胸膜摩擦音。心界明显向左下扩大，心率54次／分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，3/6级，无心包摩擦音。肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢无浮肿。
入院心电图：窦性心动过缓、完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms。
超声心动图：左房、左室明显增大，左室射血分数0.33，二尖瓣返流（轻中度），三尖瓣、主动脉瓣返流（轻度），左心功能减低。
影像学检查：主动脉粥样硬化，心影增大，心胸比0.63。
实验室检查：年9月5日Pro-BNP：pg/mL。
心功能分级：NYHAⅣ级。
初步诊断入院诊断：1、心脏扩大，慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级；2、高血压3级，极高危组；3、完全性左束支传导阻滞；4、2型糖尿病；5、糖尿病肾病，慢性肾功能不全；6、中度贫血。
危险评估：患者高龄，高血压3级、心功能Ⅳ级、心力衰竭反复发作合并糖尿病、肾功能不全、贫血等疾病，为高危患者。
诊疗策略：入院后予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，择期植入心脏再同步治疗起搏器（VivaXTCRTD，DTBA2D1，美敦力）。
术前动态心电图：窦性心律，偶发室早，完全性左束支传导阻滞。
选用该策略器械理由：患者完全性左束支传导阻滞，宽QRS波。曾发生过心脏骤停，属SCD二级预防。患者及家属积极配合治疗。
手术过程（出现室颤－室速－停搏－三度房室传导阻滞）手术时间：年10月14日。
手术过程（一）：经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：心后静脉。
造影结果：
图1
图2
手术过程中出现了惊心动魄的情况：造影后拟选择（图1）中的心后静脉放置左室电极，选用美敦力左室电极。PTCA钢丝到位后尝试将推送到位，由于血管迂曲、张力过大，外鞘、左室电极、PTCA钢丝全部弹出冠状窦口，紧接着出现室颤，立即给予心外按压并准备体外除颤，随后心律转为室速、停搏，继而出现三度房室传导阻滞。即刻给予临时起搏支持，后心跳逐渐恢复正常。
患者术中出现停搏－室颤－室速－停搏－三度房室传导阻滞，下一步的处理是继续进行CRTD，还是ICD？讨论后认为选择CRTD还是最合适该患者的。患者情况逐步稳定，可继续手术。另选择（图3、图4）中的心后静脉植入左室电极，右室及心房电极也顺利植入。
图3
图4
手术过程（二）：导线电学参数。
手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：左胸壁；术者反馈：VivaXTCRTD生理性曲线外形，囊袋压力小，放置简便。
诊断／识别／治疗参数：无线遥测功能，方便在术中完成电极参数测试和CRTD参数设置，不影响手术操作，降低感染风险。（左室起搏模式为AdaptiveBV+LV）
手术总结术前心电图：窦性心动过缓，完全性左束支传导阻滞。
术后心电图：窦性起搏心律。QRS波约为ms（植入前ms），较前改善。
术后管理与随访术后用药：头孢呋新抗感染，拜新同降压，西地兰强心，托拉塞米利尿。
实验室检查：术后3天Pro-BNP：pg/mL
术后程控：出院（植入后5天）：年10月19日。
程控模式：AdaptivBiV-LVmode。
参数设置：
观察指标：PAV/SAV/（自适应调整）。
观察指标：TotalVP98.2%，LVPacing98.2%，BiVPacing1.8%，寿命可达7.9年（急性期）。
病例总结病变特点及其解决方案：本例患者81岁，心功能Ⅳ级。反复劳累后心悸、胸闷3年余，最近7个月反复出现心力衰竭加重，严重时无法平躺接受冠脉造影检查。心电图提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms，是心脏再同步化治疗的Ⅰ类适应证。另患者合并高血压3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等疾病，手术风险极高，是一位高龄、高危的心衰患者。
证据引用：心力衰竭患病率随年龄增长而增加，年龄超过80岁的超高龄心衰患者比例高达11％～12％。心脏再同步治疗（CRT）已成为合并左室收缩功能不全的心衰患者的一线治疗方法。最新指南Ⅰ类适应证包括：窦性心律、LBBB、QRSms、最佳药物治疗基础上NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。Delnoy等[1]对例高龄人群CRT治疗开展了相关研究，分别在2、12和24月时随访临床和超声指标。研究发现，在年龄＞75岁的患者临床和超声指标都明显得到改善。Killu等[2]针对年龄80岁以上人群CRT疗效进行了研究，分析了至年间例植入CRT患者，其中90例患者年龄大于80岁。研究发现，与年龄80岁的患者相比，80岁以上人群的NYHA分级、射血分数、二尖瓣反流等指标同样得到改善。研究证实，年龄超过80岁的CRT植入者，临床获益与较年轻者相同。因此，对于符合目前CRT植入指南的超高龄（＞80岁）患者，不应排除在CRT植入人群之外。参考文献[1]DelnoyPPHM,OttervangerJP,LuttikhuisHO,etal.Clinicalresponseofcardiacresynchronizationtherapyintheelderly[J].AmericanHeartJournal,,(4):-.[2]KilluAM,WuJH,FriedmanPA,etal.Out北京治白癜风去哪家医院最好白癜风去哪里治疗最好
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