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高龄ASA级患者成功施行硬膜外麻醉手术

高龄患者器官功能衰退，对麻醉的承受能力明显降低，麻醉风险明显增高。

作者：余医院麻醉科

来源：医学界麻醉频道

女性患者，98岁，37kg。因“摔伤致右髋部疼痛，活动受限三日”入院。入院诊断：右股骨粗隆间骨折。既往有原发性高血压病史,未正规治疗，具体不详。患者术前一般情况可，ASA评级：Ⅲ级。辅助检查：Hb89g/L；血凝全套基本正常；肝、肾功能、血糖正常；电解质正常；心电图示：窦性心率，心肌缺血，完全性右束支传导阻滞；胸片示：双肺纹理清晰，主动脉迂曲。

年11月7日拟行“动力髋钢板内固定术”。术前半小时，肌肉注射Atropine0.3mg。入手术室神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护。BP/mmHg，HR80次/分,SPO%，开放左上肢静脉通道。行连续硬膜外麻醉，取L1－L2椎间隙穿刺，穿刺成功后，向头侧置管3cm后改平卧位。予以试验剂量1.6％利多卡因2ml后观察5min无异常表现，分次注入首次剂量1.6％利多卡因3ml+3ml，调整麻醉平面及输液速度，控制阻滞平面在T10--L5，阻滞效果良好。术始时，患者心率血压增加，BP/mmHg，HR次/分，未述手术部位疼痛及其他不适，考虑系患者紧张所致，为避免发生心脑血管意外，静脉缓慢滴注艾司洛尔15mg、咪达唑仑0.5mg镇静、舌下滴入硝酸甘油0.3mg，后症状好转BP/85mmHg，HR86次/分,SPO%，为了防止穿刺及置管时损伤脊髓神经根，造成脊髓神经根水肿，静滴地塞米松5mg，减轻水肿及后遗症。本例手术麻醉过程中，选用1.6％利多卡因，小剂量分次注入，阻滞平面控制在T10以下，对循环、呼吸影响轻微，麻醉过程平稳。术中维持BP-/-75mmHg,HR85-60次/分，SPO-99%。手术历经2小时，约60min硬膜外分次追加1.6％利多卡因4ml一次，术中出血ml,尿量ml,静脉滴入平衡盐液ml,羟乙基淀粉ml,0.9%NS（含抗生素）ml，共计入量1ml。手术顺利，麻醉效果满意。

1．本例高龄患者为什么考虑选择硬膜外麻醉方式？

2．高龄患者硬膜外麻醉应注意哪些问题？

3．高龄患者如何把握麻醉处理原则？

1．由于硬膜外阻滞镇痛和肌松作用良好，阻滞平面控制在T10以下，对呼吸、循环及意识影响相对较轻，本例高龄患者既往有原发性高血压病史，且未正规治疗，为避免发生全麻插管和拔管期间的血压升高和脑血管意外，故经全面考虑，选择连续硬膜外麻醉。

2．高龄患者硬膜外麻醉应注意：用药量应适当减少；硬膜外给药应坚持低浓度、小剂量、分次注药原则；麻醉期应及时扩容。

3．高龄患者麻醉处理原则：做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态；积极术前准备；选择对其生理功能扰乱最小的麻醉方法；选择对呼吸循环影响小的麻醉药物；诱导期注意维持血流动力学稳定，维持期注意维持呼吸循环功能稳定。

1．高龄患者器官功能衰退，对麻醉的承受能力明显降低，麻醉风险明显增高，且常伴有重要器官疾病，多见循环和呼吸系统疾病，围手术期并发症的发生率相当高，应做好全面的术前准备。术前积极治疗原发病和合并症，调整机体生理功能接近正常，使病人在最佳生理状态下实施麻醉和手术。由于硬膜外阻滞镇痛和肌松作用良好，阻滞平面控制在T10以下，对呼吸、循环及意识影响相对较轻，本例高龄患者既往有原发性高血压病史,且未正规治疗，为避免发生全麻插管和拔管期间的血压升高和脑血管意外，故经全面考虑，选择连续硬膜外麻醉。

2．高龄患者硬膜外麻醉的注意事项如下：

①老年患者多有韧带纤维化或钙化还并有椎体肥大和，骨质增生，及脊柱侧弯等情况，穿刺操作较困难，对麻醉技术要求高，需耐心操作，当直入不能成功时，可改用侧入法；

②硬膜外腔静脉丛血管硬化、充血，穿刺或置管过程中易引起出血形成硬膜外血肿及局麻药中毒事件；硬膜外间隙变窄，药液易向两头扩散，用药量应适当减少；

③硬膜外给药应坚持低浓度、小剂量、分次注药原则，切忌给药过量，平面过高易引起呼吸抑制,平面控制于T6以下，试验剂量2％利多卡因2-3ml，首次剂量宜分2次注入，摸索出合适的剂量；

④麻醉期应及时扩容，增加有效循环血量，输入平衡盐或胶体改善血浓缩，尽量不要单纯使用麻黄碱等升压药；

⑤老年人对镇静药和镇痛药的敏感性增加，本例虽未见辅助药引起呼吸循环抑制，但辅助用药仍需慎重,保障供氧，老年患者SPO2通常较低，面罩吸氧后可达(97％~98％)，避免低氧血症发生。

本例患者为高龄患者，采用硬膜外麻醉，减少了术后肺不张、肺部感染等并发症，且降低了深静脉血栓、心脑血管意外的发生。

3．高龄患者麻醉处理原则：

①做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态。

②积极术前准备，最大限度改善疾病造成的生理改变。

③在保证病人安全和满足手术需要的基础上，选择对其生理功能扰乱最小的麻醉方法。

④选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，用药剂量应酌减，给药间隔应延长。