来源：心血管网
专家简介董建增，男，主任医师、教授，医院医院院长，首都医科大学博士生导师，医院心脏内科中心副主任。自年起从事心血管病介入治疗工作，熟练掌握并广泛开展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治疗技术;自年起工作重点聚焦在心律失常的射频导管消融治疗，尤其是房颤和复杂心动过速的导管消融,建立了一套安全、高效、具有原创性的房颤导管消融技术体系。有关SCI论文30余篇，主持国家自然科学基金4项，主持北京市教委重点项目1项，主持并完成十一五“”项目1项(房颤导管消融模拟器，用于医生培训)，主持十二五科技支撑项目1项，国家科技进步二等奖1项。
临床上大约30％的房室旁路（简称旁路）位于间隔部位。由于该区域结构复杂，包含房室结、希氏束等正常传导束，消融此部位旁路时有可能导致传导系统损伤，甚至发生心脏完全性传导阻滞的风险。熟知该部位旁道的解剖、电生理特点能够显著的降低手术风险，提高手术成功率。医学网转载请注明解剖学基础医学网转载请注明 根据旁路相对于希氏束、房室结及冠状窦都的位置并结合X线影响，间隔不旁路通常分为前间隔旁路、中间隔旁路和后间隔旁路（图1）。这些旁路在体表心电图及电生理特征上表现有相似之处，统称为间隔旁路。医学网转载请注明
医学网转载请注明图1间隔不旁路定位示意图RAS：右前间隔；RMS：右中间隔；RPS：右后间隔；LMS：左中间隔；LPS：左后间隔医学网转载请注明 前间隔旁路：影像上将位于最大希氏束电位记录部位上方或下方5mm之内的旁路，或能同时记录到可分辨的希氏束电位处的旁路称之为前间隔旁路，又称为希氏束旁旁路[3]。右前间隔旁路与主动脉根部紧邻。临床上有极少一部分旁路在冠状窦的无冠窦内可以消融成功。医学网转载请注明 后间隔旁路：后间隔旁路分为左后间隔旁路和右后间隔旁路，前者多数位于左心室后内测二尖瓣环心内膜，少数位于临近冠状窦或心中静脉开口处心外膜；右后间隔旁路位于冠状窦口旁的三尖瓣环。从影像上右后间隔旁路指位于冠状窦口上缘至三尖瓣环最低点之间的旁路，左后间隔旁路指位于冠状窦口15mm以内的旁路。医学网转载请注明 中间隔旁路：位于希氏束与冠状窦口上缘之间的旁路，包括左中间隔旁路和右中间隔旁路。医学网转载请注明间隔旁路的诊断医学网转载请注明 体表心电图：体表心电图对间隔部显性旁道的诊断有一定的意义，总体来说，由于右侧旁路距离窦房结的距离较近，因此右侧显性旁道体表心电图上预激波较左侧旁路明显，体表心电图I、aVL导联正向δ波，V1导联R/S＜1，往往提示右侧旁路，对于确诊右侧旁路者，如果V1导联δ波负向或等电位则为右侧间隔旁路，然后结合胸前导联移行的早晚，再确定具体是前间隔、中间隔或后间隔。与右侧相比，左侧显性旁道预激程度较小。体表心电图V1导联QRS波表现为rS，同时r波较窄，或者是QRS主波直立，往往考虑左侧旁道，然后结合I、aVL导联直立的δ，可初步诊断做后间隔旁道。体表心电图只是大概的提示旁道位置，确诊有赖于心内电生理标测。医学网转载请注明 电生理标测：对于多数隐匿性间隔部旁路，在心室起搏或心动过速发作时可表现为希氏束电极的A波或冠状窦电极近段A波领先，且上述部位的V-A间期较短。除中间隔旁路外，希氏束电极逆行A波与冠状窦电极近段记录的逆行A波间存在时间差。上述激动顺序有时易与房室结折返性心动过速或间隔部位起源的房性心动过速相混淆。此时需要通过电生理检查进一步明确是否存在一条或多条旁路，常规的心室刺激方案包括心室频率递增刺激和心室程序期前刺激。在上述刺激模式下，如心室-心房（V-A）逆传功能好，即在起搏周长很短时V-A仍可保持1∶1传导，且V-A无递减传导，则支持房室旁路的诊断。此外，采用希氏束旁刺激、比较心室多部位（心尖部和基底部）刺激的V-A间期、心动过速时的RS2刺激以及心室拖带等方法也可确定间隔部位房室旁路的诊断，其中以希氏束旁刺激较为重要。医学网转载请注明 希氏束旁刺激，通常选择刺激位置为在右心室前间隔邻近希氏束处。假设存在前间隔旁路，希氏束旁的低能量刺激使局部心肌兴奋后，一方面刺激兴奋心室肌细胞，并继而逆行激动希氏-普肯耶系统，另一方面局部激动可经邻近该部位的间隔旁路快速逆传心房，表现为前间隔处局部心内膜电图的S–A间期缩短；而在该部位以较高的能量输出刺激时，虽然刺激可经希氏束逆传激动心房，但同时可通过间隔旁路更快地（多数旁路无递减传导特性）逆传激动心房，因而表现为前间隔处局部心内膜电图的S–A间期不变(图2)。并且由于在两种刺激模式下心房均是通过旁路逆传而被激动，故心房的激动顺序没有变化。据上所述，通过比较希氏束旁不同能量输出刺激下的S–A间期，及心房激动顺序，不仅能确定前间隔旁路的存在,并能排除希普系统及房室结逆传对标测的影响。医学网转载请注明 除希氏束旁刺激外，还可采用右心室心尖部和基底部的间隔侧刺激来鉴别间隔部旁道：比较刺激上述两部位时刺激信号-心房激动时间（S–A间期）的差异，＞10ms时支持旁路的存在，此时由于间隔部位逆行心房激动最早。希氏束不应期刺激（RS2）刺激，心动过速时心室拖带等方法也经常在临床上应用。医学网转载请注明
医学网转载请注明 图2：A图：前间隔旁路希氏束旁心室刺激同时夺获右心室（RV）和希氏束以及仅夺获RV的示意图；B图：相应的电生理记录；C图：相应的心腔内导管位置的X线影像。可见刺激部位在右心室旁希氏束（RVPH）部位，紧邻希氏束电极（HB）。B图中，左侧为希氏束旁刺激同时夺获右心室和希氏束，可见体表心电图QRS时限较窄，S-A间期=80ms；右侧为希氏束旁刺激仅夺获右心室，可见体表心电图QRS时限较宽，S-A间期不变，仍为80ms，且逆传心房激动顺序亦无改变，提示经旁路逆传心房。医学网转载请注明间隔旁路的标测与消融医学网转载请注明 右前间隔旁路：由于前间隔旁路靠近希氏束，故消融时存在发生完全性房室传导阻滞的危险[4]。因此该部位旁路消融时应特别注意房室传导阻滞的预防。右前间隔旁路通常采用心动过速时前向激动标测,也可在心室起搏或窦性心律时标测。医学网转载请注明 窦性心律下标测：主要适用于右前间隔显性旁路，通常以局部双极心内膜电图呈A＜V,可记录到明确旁路电位和振幅尽可能小的希氏束电位及局部V波最提前处为消融靶点。医学网转载请注明 心室起搏标测：对右前间隔显性及隐匿性旁路均可采用起搏标测，以起搏经旁路逆传时局部双极心内膜电图呈小A波大V波，且逆行A波最早处或有旁路电位处为消融靶点。隐匿性旁路心室起搏时局部VA融合波内有无希氏束电位及其振幅可通过停止起搏确定。窦性心律下可清晰显示靶点部位局部心内电图A波和V波及希氏束电位的振幅，从而估计消融电极距希氏束的距离。医学网转载请注明 心动过速标测：即在前间隔旁路参与的心动过速发作时进行标测。以局部双极心内膜电图呈A＜V，逆行心房激动最早（或者旁路电位处），且希氏束电位振幅尽可能小的部位为消融靶点。与窦性心律及心室起搏标测相比，心动过速时标测最主要的优点有两条，首先心动过时在前间隔部位记录的局部双极心内膜电图呈H-VA顺序，H波位于VA融合波之前，H-V间期正常，易于分辨靶点部位有无希氏束电位及其振幅，从而易于估计靶点距希氏束的距离；第二是肯定旁路参与心动过速，且旁路逆传、房室结前传，从而可克服心室起搏标测时易受房室结逆传的影响。医学网转载请注明 右前间隔旁路消融时采用单极放电，根据消融电极记录到的希氏束电位大小，采用10～30Ｗ不等的功率（若消融电极局部心内膜电图几乎无希氏束电位，则可采用30W的功率；若消融电极接近最大希氏束电位记录部位则首先采用较低的射频能量）。放电过程中除密切监视心电改变外，还要连续监视X线影像，以保证消融电极位置稳定。此部位旁路消融时，如消融导管移位一方面会因偏离有效消融部位而增加复发率，另一方面若移至希氏束则有可能造成房室传导阻滞。Huang等[5]认为在标测靶点时稍偏心室侧消融，使用长鞘增加消融导管头端的稳定性，可能有助于降低损伤正常传导束的风险。医学网转载请注明 虽然对于通常的旁路消融可采用在窦性心律、心室起搏及心动过速下放电等多种方法，但对于前间隔旁路，需强调的是应避免在心室起搏下放电。这是因为放电过程中若阻断了房室结或希氏束，而未阻断旁路，室房传导顺序及时间不会发生改变，因此易造成不可逆性房室传导阻滞；另一方面，起搏放电时阻断旁路传导后一般多表现为室房分离，而继续巩固放电过程中若阻断希氏束和房室结亦表现为室房分离，不易及时发现损伤正常房室传导途径。若在心室起搏时标测，放电时应停止起搏，在窦性心律下放电5～10秒，然后起搏心室观察是否阻断旁路，若阻断了旁路传导，应停止起搏,继续在原部位放电60～90秒，即对右前间隔隐匿性旁路应采用心室起搏标测、窦性心律放电的方法。医学网转载请注明中间隔旁路医学网转载请注明 中间隔旁路同样也邻近房室结及希氏束，因此该部位的旁道消融的关键之处与前间隔旁路一样，仍然是预防完全性房室传导阻滞。中间隔旁路在放电过程中要密切监视心电变化。一旦体表心电图QRS波形变宽，或出现交界性心动过速，应立即停止放电。放电过程中QRS波形变宽,说明房室结或希氏束前传受损,房室传导更多地经旁路前传,如继续放电则导致房室结或希氏束呈不可逆性损伤。右中间隔旁路紧邻房室结，放电过程中出现交界性心动过速说明房室结受到影响，要及时停止放电并调整消融靶点或减小放电功率，以免损伤房室结。停止放电后观察预激是否消失,若预激已消失或旁路已阻断,则可在原部位继续放电,但应严密监测心电变化,当出现P-R间期延长、过快交界心律及交界心律呈室房阻滞时应立即停止放电。误将放电引起的交界性心律认为是δ波消失而继续放电则可能导致三度AVB。医学网转载请注明后间隔旁路医学网转载请注明 后间隔旁路比较常见，与其他旁路分布位置相比，后间隔部位解剖较为复杂。医学网转载请注明对于后间隔部位的显性旁道，体表心电图呈典型左后间隔旁路表现者可直接采用经动脉途径标测和消融；体表心电图呈典型右后间隔旁路表现者则直接采用右股静脉途径。少数情况下，如经动脉逆行消融左后间隔旁道时导管固定困难时，亦可考虑经穿间隔途径。医学网转载请注明 右股静脉途径:对右后间隔旁路通常采用右股静脉途径在三尖瓣环右后间隔部位、冠状窦口及其周围进行标测与消融。笔者通常选用8F蓝把加硬标测与消融导管,标测与消融在LAO45°～60°透视下进行。消融时使用功率10～30W，温度50～55℃。一般情况下标测与消融电极若与心内膜贴靠的张力较高时应以低功率（10W）开始消融，以避免局部炭化形成焦痂。医学网转载请注明 经动脉途径:对左后间隔旁路笔者通常采用左心室途径在左后间隔部位二尖瓣环下标测和消融。多选用头端直径4mm的标测与消融导管,也可选用头端弯度5.1cm的红把导管。左后间隔旁路经动脉逆行消融时的靶点图特征为：呈小A大V，A波通常极小。消融时使用射频功率为15W左右,温度50～55℃。部分左后间隔旁路还可采用穿间隔途径消融，Manolis等[6]报告，穿间隔方法与主动脉逆行法成功率相当，而前者更易于保持消融大头导管的稳定，缩短曝光时间。医
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