各位麻醉战友，晚上好，非常高兴和大家一起学习一起进步，现将病例发布如下，大家讨论指教。
患者，男，72岁，因左股骨颈骨折准备行全髋置换术。身高cm，体重52Kg，有高血压、糖尿病史多年，高血压口服压氏达控制，糖尿病入院后改行胰岛素控制，血压、血糖控制良好，平素可登四楼，偶有胸闷史，休息后可缓解。胸片：心影增大；Holter：室上早次，心率变异值明显降低；心超：左室功能减退，EF63%。CT：双侧基底节区、放射冠区、右半卵圆区腔梗。实验室检查未见异常。
7:45入手术室HR78次/分，BP/80mmHg，SPO%，取L34间隙行腰硬联合麻醉，穿刺及置管均顺利
8:20操作结束，
8:30行动脉穿刺测压，
8:35测平面T10，
8:40翻身摆好体位，
8:42患者突然意识丧失、抽搐、呼吸急促、全身冷汗，ABP下降至80/45mmHg，HR次/分，SPO%，予麻黄素30mg，效果不佳，立即平躺，面罩吸氧，此时ABP下降至70/50mmHg，SPO%，HR下降至50次/分，予肾上腺素0.1mg静脉注射2次，继以肾上腺素静脉泵注维持，同时气管插管机械通气，ABP回升至/60mmHg，HR92次/分，SPO%。
8:50患者突然BP、SPO2急剧下降，心跳骤停，立即胸外按压、静脉肾上腺素，按压3分钟后心跳恢复，仍以肾上腺素维持循环，SPO~70%，同时予血气分析，右颈内静脉置管。ECG：HR次/分，室上性心动过速，完全性右束支传导阻滞。血气分析：PH7.05，PaCO.9mmHg，PaO.6mmHg，予纠酸、氢化考的松、低温脑保护治疗。
9:15再次出现心跳骤停，胸外按压、静推肾上腺素，3分钟后复跳；
9:25再次心跳停止，心肺复苏后再次复跳，查血气PH6.99，PaCOmmHg，PaOmmHg，BE-13.9，钾离子3mmol/L，乳酸17.1mmol/L，凝血功能：D-二聚体12.5mg/L。考虑肺栓塞可能，予罂粟碱30mg、肝素u静脉注射后，以u/h泵注。此后在持续泵注肾上腺素下，血压渐渐平稳95~/65~85mmHg，SPO~80%，床边心超：右室左右径49mm，右房左右径45mm，左室左右径36mm，肺主动脉干28mm，右室流出道内径46mm。后转ICU进一步治疗。
讨论：该患者心跳反复骤停原因及处理；抢救过程是否需要进一步改进。
中国麻醉~临床病例讨论群程庆好:请问术前做下肢腹部超声血管超声没？
天高云淡:第一次突发意识丧失时，ECG啥改变？
程庆好:摔伤后几天手术？腰麻药剂量？
猩猩点灯-China麻醉平台:
程庆好-医院4天彩超没做布比卡因10mg。雨季飘雪:术前是否用过肝素？
猩猩点灯-China麻醉平台:
雨季飘雪术前低分子肝素。雨季飘雪:这应该是麻醉后下肢血管扩张，下肢静脉血栓脱落导致栓塞吧。
天高云淡:看来大面积肺栓塞可能性最大，不知有没有后续的证据支持？颈内置管后没测CVP？
肖祥和:1.从SA给药到出现病情变化22分钟，可以排除平面过高。2.高龄患者，腰麻平面下血管扩张，容易导致体位改变致低血压。3.不排除肺栓塞。
雨季飘雪:如果麻醉平面过高或者体位改变导致的低血压，扩容血管活性药物使用后容易纠正。
天高云淡:不知大家对处理措施有何更高见解？
肖祥和:1.老年人骨折了以后肯定肢体制动，容易形成血栓。2.麻醉方法应该是没有问题的。3.这种病人术前完善下肢超声。4.长期的糖尿病损伤血管内皮，加上骨折以后制动导致下肢静脉血栓。
许旭东:
雨季飘雪这是该病人血压下降后首先考虑的问题。雨季飘雪:嗯，一般情况下第一反应会考虑的是麻醉平面过高，体位性低血压。
许旭东:所以我们先用了麻黄素。
天高云淡:麻醉平面的话，血氧不该下降如此突然吧？可能胸闷烦躁，一般不会意识瞬间消失吧？
雨季飘雪:有没有做过床旁胸片？
许旭东:
天高云淡如果灌注一下降低的话，血氧下降也很厉害。雨季飘雪:严重的低血压也会有低氧意识丧失，但是比较好纠正。
天高云淡:还有个重要环节，呼末CO2与血气CO2分压的差值，病例未提供
许旭东:
天高云淡呼末一直低，但低血压也会低呼末。天高云淡:
许旭东血压好转后，A-a差怎样？许旭东:呼末也好转了。
祁月红:1,肺栓导致右心涨，左心空，心排量很低，导致冠脉缺血。2,长期的糖尿病，高龄基本有冠心病，心率高于平均动脉呀，心肌耗氧极大，因此心跳屡次骤停。
雨季飘雪:术前一直口服降压药，电解质怎么样？
许旭东:
雨季飘雪术前检查基本正常。天高云淡:严重肺栓塞的处理，没有经验，期待各位老师赐教。肝素如何用？激素用吗？血管活性药的选择？
佳瑶:溶栓+抗凝治疗
天高云淡佳瑶:血压正常者予多巴胺，多巴酚治疗，血压下降用肾上腺素，不建议扩容。链激酶25万u/30min，继之10万u/12-24h，或者rt-PAmg/2h静滴。溶栓越早效果越好。
许旭东:关键是诊断。
佳瑶:在临床征像高度怀疑的情况下，如果心超提示右心负荷增大，又缺少其他检查或病情不稳定时，就可以考虑溶栓治疗了。
许旭东:
佳瑶是的，用了肝素后，循环稳定下来了。天高云淡:嗯，麻醉中往往危急，怀疑但不肯定，有时缺乏决断力。
佳瑶:PE诊断黄金标准是肺动脉照影，这个创伤性，用的不多了，一般术中只有心超，D-二聚体只有提示意义，高度临床可能意义不大。
许旭东:
雨季飘雪是的。郭向阳:大家说的很有道理，当时的处理很及时有效，患者预后如何?
雨季飘雪:尤其超声很关键，有肺动脉高压，右心室增大，三尖瓣返流几乎可以确诊。
许旭东:
郭向阳病人6天后清醒，能活动、下床，但12天后脑功能恶化，现在神志时清是睡，卧床。天高云淡:
郭向阳郭主任：难得有交流机会，谈谈对其处理有啥补充没有？谢谢。郭向阳:
雨季飘雪天高云淡同志们好，骨科学组曾多次培训过，也就这些措施，大家考虑的很周全，很到位。病人现在怎么样?苏醒了吗?在Icu?郭向阳:如果有医疗纠纷风险，建议有明确定性说法后再深入讨论。
许旭东：
郭向阳回病房了。佳瑶:
郭向阳郭主任，老年髋部手术您建议什么麻醉方案？郭向阳:麻醉方案依病情而定，没有禁忌症一般首选椎管内。但要注意控制阻滞平面。
李光建:郭教授，您能给解析一下骨折术前d-二聚体的变化，及意义，高于多少应该考虑有血栓可能，谢谢。
雨季飘雪:对，骨科病人经常看到D―二聚体高。
郭向阳:
许旭东您最有发言权。骨折及创伤病人D一Dimer增高没有太大意义。但如在正常值基金上可以排除DVT。许旭东:
郭向阳是的D一Dimer敏感性高，而特异性差。陈银：许旭东主任辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！同时感谢各位老师的积极参与！今天，让我们众多麻醉医生受益良多。中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。
中国麻醉~围手术期讨论群郑达明：请提供腰硬麻醉的给药情况！
邹鲁：布比卡因10mg。
阿杜：腰硬联合麻合适吗？
许旭东：布比卡因等比重10mg，硬膜外没给药。
郑达明：那么这样的腰麻基本是轻比重的，请问楼主在操作时，患侧在上还是在下？
许旭东：患侧在上。
郑达明：个人考虑：翻身出现血压下降，心率加快，患者出现意识丧失。一是腰麻导致血管扩张，患者合并糖尿病，出现了体位性低血压；二是患者卧床，可能出现肺栓。一般能选择椎管内麻醉，尽可能椎管内麻醉。从病史上看，患者的SPO2一直处在较低状态，所以考虑肺血流不足。肺栓不能排除。这类手术，医院也是比较常见，所用的麻醉方式大致也是硬膜外或者腰麻。患者的心脏术前评估基本还是可以的，硬膜外确实可以让心脏有代偿时间。
阿杜您考虑是心脏代偿不足导致？阿杜：高龄，ASAIII～IV级，下肢多普勒查血栓，术前上弹力袜，连续硬外麻，全面监测IBP、CVP、五导联ECG，面罩给氧。关键是腰麻的低血压、心动过缓老人耐受不了。骨折后一定卧床不起，下肢深静脉血栓，高危人群。
杨：心脏超声右房，室增大，应该也有肺动脉压高。肺栓塞顽固低氧，即使麻醉机给氧。
杨：复苏肾上腺素，阿托品我们都用。只有溶栓后，低氧才可纠正。
周脉涛：我们曾有过一例股骨头骨折男6o多岁患者，在侧卧消毒时突然间说着话，突然意识消失！放平后，心跳停止，插管后Petco2，只有20！后查股静脉血栓！
阿杜：
郑达明?预防性尿激酶10万单位；治疗万单位。插了管没有呼末、血氧极低能不能诊断肺栓塞？李光建：病人后来出现完右，是否可能心梗。
许旭东：急性肺栓的心电图表现是肺动脉高压、右心功能不全的表现，如肺型P波、完全或不完全右束支传导阻滞、ST段改变等。
阿杜：骨水泥、脂肪栓塞多发生在术后。本例手术尚未开始，潜在深静脉血栓，随着低血压、慢心率的加重，拴于肺动脉。
许旭东：
阿杜腔梗一般问题不大，60以上老年病人80%都有。杨利荣：最好建立体外取栓子。韩冲芳：术前常规检查下肢血栓是必要的，我院目前已成为常规。
许旭东：脂肪栓塞也有可能，但一般发生在骨折早期比较多，尤其是大量的脂肪入血。
李光建一般搬动体位后引起的肺栓还是考虑DVT多。杨利荣：那只能溶栓。但见效慢。我考虑还是肺栓塞。脂肪栓塞可能低。脂肪栓塞可以抽静脉血化验。
瑶：需要抽多少血呢？
杨利荣：5毫升。
中国麻醉~中西医病例讨论群许旭东：布比卡因10毫克，没来得及侧平面，卧床期间低分子肝素，术前下肢彩超没做。
东江风雨：一般考虑肺栓塞可能性较大，不排除心脏问题，和低血糖等可能。
将爱进行到底：骨折卧床下肢静脉和肺的影响是比较大的，术前ct就有腔塞啊，这句这些影响比较大，平面在胸10不高啊。
东江风雨：开始的时候心跳停止是心血管的应激，肺动脉痉挛，突然心跳停止。
李光建：骨折病人术前dD-二聚体高于2，就应该高度谨慎，这是术前唯一的一个不良的预告。
东江风雨：恩，就算规律抗凝也会有10%的几率发生血栓，尤其病人老年人，有制动，骨折，糖尿病！另外高血脂，肿瘤活动期，避孕药物，怀孕期等都是下肢静脉血栓发生的高危因素，术前应给予充分重视。
李光建：如果术前d-二聚体高于2，就应当寻找是否有血管内栓塞。
许旭东：肺栓塞引起的心跳骤停，有可能会先有低血压、低氧血症，然后通过神经反射和细胞因子释放，引起急性右心衰、血压下降、心动过缓、肺动脉高压、支气管痉挛等，导致心跳骤停。
中国麻醉~中西医病例讨论群王义钢：典型的肺栓塞。肾肿瘤手术得防肾栓脱落。
萍水相逢：术前下腔静脉有瘤栓，首先要考虑肺栓。
似水相逢：病例资料有些不够完善所以对讨论可能带判断上的困难：1,患者是全麻还是别的麻醉方式，单纯病例资料描述的情况首先呼吸道梗阻或麻醉通气出现故障也可能造成类似的情况；2患者既往有没有心脏基础病变，如心律失常，重症右室流出道狭窄等可能引起急性缺氧发作的疾病（重症法四患者缺氧发作类似肺梗）；3患者有静脉瘤栓病史当然首先考虑栓子脱落造成的肺梗，术前提前放置静脉滤网应该早就考虑到治疗方案中；4,当然有些患者自身状态也有差异，个别人应急状态下可能出现血栓形成导致全身多处器官梗塞（我见过因被打几拳导致全身广泛血栓形成的年轻人最后死亡）；5,假设首先考虑是梗阻，那么按您所说梗阻应该在主肺动脉或者左右主干的位置，否则Po2波形没有理由一下子完全消失，所以当时的CVP应该迅速升高。请提供进一步的资料！此病例病情进展凶险死亡率很好，各种资料基本指向肺梗，而且栓子大面积多。因此，保命第一，应紧急体外下探查取栓！这种情况寻找栓子不会太困难，多都在左右主干的远端能找到！按压是不得已的措施，如果是癌大栓子没有那么容易变成小栓子的，只是能进一步向肺动脉远端崁顿！
魏铁钢：DVT的高危病人可放置滤网，其他的如瘤栓，气栓，脂肪栓或者其他组织栓塞应该与外科密切合作，术前，术中严密监测，做好栓塞防治预案。
郑大明：那也要看下腔的血栓在哪段，如果在肾静脉近心端，夹闭下腔导致肾静脉回流不畅，有可能导致肾癌破裂。
似水无痕：如果栓子卡在瓣口说明栓子非常之大，即便按压使其从瓣膜口脱落最终还会完全堵在肺动脉口，照样没救！
郑达明：本例的运气在于栓子比较脆，右心的收缩把它打碎了，然后进入肺动脉分支。
疼痛科赵新华：我记得左肾癌的癌栓是个常见情况。所以左肾一般会检查癌栓问题。外科预防不利。还是有责任滴。
东江风雨：血栓问题是很严重的问题，不仅在于肿瘤科病人，其他科发生率也很高，但医院很不重视，认为这是低概率的事件，但是一旦发生栓塞，起死亡率很高，存活下来的生存质量也很差！也往往是麻醉医生注重这个环节，希望能加大术中肺栓塞排查力度！
王义钢：肾癌侵润增生入下腔静脉，得做根治。远处转移就没根治意义啦
（整理：师瑾肖祥和张爱东）
9月29日中国麻醉百家讲坛
王天龙教授
《中国老年人围术期麻醉管理指导意见》解读
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