心脏再同步化治疗(CRT)能有效治疗心力衰竭，其适应症在国内外指南中均有明确推荐，指南提供了两种器械：CRTP或者CRTD，但未做特别区分。对于符合CRT适应症的患者选择CRTP还是CRTD？笔者近期处理了1例CRT术后发生室性心律失常的病例，引发了对这问题的思考。现将病例报告如下。
患者，女性，59岁，以“反复胸痛7年，活动后气促2年”入院。7年前因胸痛在外院植入7枚支架。2年前因“急性前壁心肌梗死”急诊行LAD-PCI术。此后出现活动后气促，进行性加重。1周前咳嗽，伴有夜间阵发性呼吸困难。有心房颤动发作史。查体:血压:90/70mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。心脏彩超：LVD93mm，LVS89mm，LVEF11％，中度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，重度肺动脉高压PAPS75mmHg。心电图：窦律主导，完全性左束支阻滞QRS时限ms。动态心电图显示全天室早次，未记录到室性心动过速。诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心衰，心功能Ⅲ级；心律失常：频发室早阵发性房颤；完全性左束支传导阻滞；高血压病。入院后给予规范冠心病二级预防、抗心衰以及胺碘酮抗心律失常治疗，并顺利行CRTD植入术。术后当日患者发生突发意识丧失并抽搐，心电监护显示尖端扭转型室速，程控ICD显示发生VT事件并成功转复，VT持续34秒，复律后心电图显示QT延长达ms，打开及关闭左室起搏QT间期无差异。停用胺碘酮并静点钾镁合剂，未再发VT/VF事件。随访半年，无室性心律失常再发，功能I～II级，ECG:窦性心律，QTmsQTCms；UCG：LVD79mm,LVS65mm,LVEF37％，效果满意。
讨论：对于符合CRT适应症的患者选择CRTP还是CRTD？当前指南并没有硬性规定，却是临床医生经常要面临的问题。实际上，符合CRT适应症的患者通常也符合ICD的一级预防适应症，因此理论上所有患者均应该置入CRTD。CRT可逆转左室重构，提高LVEF，降低心律失常风险，但左室心外膜起搏可能增加心室复极离散度，从而导致室性心律失常的发生。而CRTD具备了治疗心衰以及预防猝死的双重作用，能有效预防室性心律失常引发的猝死，是心衰器械治疗的万能之策。
然而CRTD更多面临除颤导线故障以及误电击的问题。对位ICD患者的回顾性分析显示：导线故障率为1.3％/年，且逐年增加，10年导线故障率可达到20％（断裂、感知问题、绝缘层损害、阻抗问题等），而除颤导线的拔除以及再置入是个烦人的问题。此外多个临床研究显示ICD误电击的发生率可达10-20％，误电击不仅给患者带来了精神创伤，而且损伤心肌，加重心衰，甚至诱发电风暴，增加了死亡率。如此看来CTRD并不总是优于CRTP。
关于两者在生存率方面比较的临床研究数据有限。数个小样本回顾性研究显示了不一致的结果。COMPANION研究是唯一同时包含了CRTD与CRTP的随机对照临床研究，结果显示CRTD组较药物组显著降低全因死亡36％，而CRT较药物组降低全因死亡24％但未达统计学差异。结果似乎提示CRTD优于CRTP，但此研究设计初衷为对比CRT与药物治疗，因此评价两者对比的效能不足。
总的看来，在降低死亡率方面，CTRD似乎略优于CRTP，但费用及并发症的发生率要高于后者，两者各有优劣，因此在欧美指南中对两者的推荐级别是一致的，对于CRT与CRTD并没有做详细区分。实际上心功能不同的情况下，CRT与ICD本身所起作用的比重亦不同。对于心功能II级的人群猝死在全因死亡中所占比例较高，ICD获益更大，因此年欧洲心衰指南特别指出对于II级心功能的患者优选CRTD。
基于临床获益、并发症以及效价比考虑，临床医生选择CRTP还是CRTD应结合患者的不同情况进行个体化选择，综合考虑既往恶性心律失常史、NYHA心功能分级、LVEF以及其他脏器功能等因素。研究显示既往VT/VF史，NYHAII级，显著左室扩大，显著LVEF低下（20％），缺血性心肌病是猝死的高危因素，应该优选CRTD。本病例系缺血性心肌病，心脏显著增大，LVEF20％，为猝死高危患者，选择置入CRTD，术后发生了恶性心律失常导致阿斯综合症，幸而ICD及时治疗避免了严重后果，使CRT能在后续的数月中发挥良好的疗效。设想如果当时置入的是CRTP，后果将不堪设想。
实际上由于CRTD在生存率方面的潜在优势，目前国内外的患者绝大部分接受CRTD治疗。一项涵盖了西欧15个国家的注册研究显示自年至年CRTD占所有置入CRT比例从55％上升至75％。年至年美国个中心的例心衰患者调查显示84％的CRT置入患者接受了CRTD。在我国这一比例也达到了60％。
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