作者：陈泉峰主任医师医院内分泌科
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人们常说：最美莫过夕阳红，拥有健康的身体，安度幸福的晚年是每一位老人的愿望。但老年人毕竟由于生理机能在不断减退，易发生各种慢性疾病，其中甲减就是老年人常见的内分泌病，也是严重危害老人身心健康的慢性病。老年人生理病理的特殊性决定了该病的诊治与普通人群相比有许多特殊之处。爱吾老以及人之老，莫让老人的夕阳红黯然失色，需要我们格外重视老年人甲减的防治，为此，笔者参考文献将老年“甲减”的防治要点给予总结，希望能够对大家有所帮助。
老年甲减并不少见
甲状腺功能减退症是甲状腺合成或分泌甲状腺激素不足或周围组织利用不足所导致的一系列代谢减退症候群，患病率高达4.6%-17.8%。与健康年轻人相比，由于老年人自身免疫的改变，易患免疫性疾患等因素，因此老年甲减并非少见。甲状腺功能减退始于老年期或由普通成人甲减过渡到老年期者均称为老年甲减。根据甲功化验结果又分为临床甲减（TSH增高、T4降低）和亚临床甲减（仅仅TSH轻度增高）。
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老年人患甲减常见的原因有？
（1）桥本甲状腺炎或亚甲炎；
（2）甲亢碘治疗后；
（3）甲状腺结节或癌症手术后；
（4）继发性甲状腺功能减退，如垂体机能减退症、下丘脑机能减退症及药物影响（抗甲亢药服用过量）。
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老年甲减常见的症状体征有？
甲减典型的临床表现主要为：怕冷、少汗、乏力、少言懒动、记忆力减退、行动迟缓、贪睡、食欲减退、便秘、水肿等；常见体征有：面部表情淡漠、面色蜡黄而苍白；眼睑和颊部虚肿，形成黏液水肿面容；皮肤干燥增厚、粗糙脱屑呈非压陷性水肿，手掌足底皮肤可呈姜黄色，偶可出现黄色瘤；指甲脆而增厚；毛发干枯、脆而无光泽，生长缓慢，甚至停止生长，眉毛稀疏，外1/3脱落，阴毛和腋毛亦稀疏脱落；心搏缓慢、心音低钝、心脏呈双侧普遍性增大，血压偏低等。
老年甲减由于其自身病理生理的特殊性，早期缺乏典型的症状，特别是亚临床型阶段，即初发隐匿阶段，可毫无临床表现，仅仅TSH轻度增高，仅凭临床表现极易被漏诊。临床甲减阶段的症状表现是否典型，取决于起病的缓与急及激素缺乏的速度及程度，另外与个体对甲状腺激素减少的反应差异性也有一定关系。对于老年人来说，可能起病更慢，对甲状腺激素更不敏感，这就造成老年临床型甲减的症状可能更不典型或仅以某一方面的症状为主，正因为如此，老年甲减临床上也容易被误诊为其他方面的疾病。
1.心血管系统表现
心输出量减少，心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大、心音低钝，超声检查可发现心包积液。同时可有胸腔或腹腔积液。心电图广泛ST-T改变或1度以上房室传导阻滞。病久后，心肌纤维肿胀及退行性变，心肌间质黏蛋白和黏多糖沉积，水肿及间质纤维化，称甲减性心脏病，甲减治疗后减轻或恢复。另外久病者由于血胆固醇增高，易并发冠心病，但由于低代谢率，心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭者少见。但以上症状容易误诊为原发性心肌病、心包炎及冠心病。
2.神经精神系统表现
记忆力减退，智力下降。反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。黏蛋白沉积致小脑功能障碍时，出现共济失调、眼球震颤等。常和衰老相混淆，易误诊为神经精神疾病如老年痴呆、抑郁症、帕金森病、脑血管病等。
3.消化系统表现
常见舌肥大、胃肠动力降低致食欲减退、呕吐、腹胀、便秘，甚至出现麻痹性肠梗阻，可能被误诊为胃肠道疾病。甲减导致胃扩张、肠胀气、肠蠕动缓慢等，可出现顽固性便秘，往往会被误认为由于老年人活动量小，或长期卧床、摄入纤维性食物减少而引起的老年性便秘。
4.肌肉与关节表现
肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩。少数病例有肌肥大，四肢远端发生假性肌肥大。肌肉收缩后弛缓延迟，握拳后松开缓慢。黏液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。腕管中黏蛋白在神经外堆积而发生腕管综合征，手指麻痛，感觉异常。这些症状容易误诊为其他肌肉关节病如多发性肌炎、肌病、关节退行性病变等。
5.其他表现
老年甲减病人也可有浮肿、蛋白尿、贫血、高血压、高胆固醇血症等类似肾病综合征的症状，可能被误诊为慢性肾炎；而大约25%～30%的甲减患者会有贫血表现也容易被误诊为单纯性贫血。
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老年甲减的特殊临床表现
1.粘液性水肿昏迷
粘液性水肿昏迷多见于老年患者，通常由严重躯体疾病，中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等诱发，临床表现为：嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓，呼吸衰竭和心力衰竭等，预后差，死亡率达20%。
2.低T3综合征
低T3综合征老年人发生率较高，国外有报道老年人可达14%，常见于禁食和慢性营养不良、重症感染、烧伤、大的手术和创伤，心、肝、肾疾病或功能衰竭。低T3综合征是一种非甲状腺疾病，是机体由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应，不需要应用甲状腺素类药物治疗，而应该治疗原发疾病。这个也需要临床医生注意，不可按老年甲减治疗。
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老年甲减的治疗方法
老年甲减由于其自身病理生理的特殊性，病情隐匿性较高，如果发现较晚，长期TSH过高，则反馈机制受到抑制，机体对甲状腺素治疗的往往反应不明显，用药后TSH并不能很快下降，而患者也已经暂时适应了这种甲减的状态，这种情况下用药剂量上升过快，当患者伴有高血压、冠心病等基础疾病时，有时候有可能会诱发心绞痛、甚至心梗，造成不必要的麻烦和危害。所以老年甲减的治疗，用药剂量宜小，宜慢不宜快具体如下：
1.药物剂量宜小
优甲乐一定要从小剂量开始：尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的病人及病情比较重、年龄偏大的病人，使用优甲乐治疗时起始剂量一定要小，通常的做法是：优甲乐从25μg/d开始，而不是从50μg/d开始，根据病人的情况再做调整。如果年龄较大，有冠心病、心律失常者，还应再减少剂量，从12.5μg/d开始，甚至从6.25μg/d开始。
2.药物调整时间宜长
开始替代治疗以后，要密切观察患者有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次12.5-25μg左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。千万不可急于求成：误认为TSH值越高，需要的优甲乐量就越大，通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，如此才有利于病人治疗用药的依从性和安全性。
3.掌握正确服药方法
优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟或60分钟后进食为佳。避免与葡萄柚、豆浆、浓咖啡、牛奶以及高纤维饮食等同时服用，并避免与含铝、铁、钙的药物（如硫糖铝、氢氧化铝、钙片、多糖铁、硫酸亚铁等）及消胆胺、考来替泊等药物同时服用，以免影响药物的吸收和利用。另外由于目前优甲乐片只有50μg/片的规格，所以分割药片注意准确性，避免药物剂量出现偏差。
4.坚持服药，不可中断
如果不坚持治疗或中断治疗，病情会加重，还有发生黏液性水肿昏迷的危险，可能危及生命。老年甲减和大多数甲减一样是永久性疾病，需终身服药，只有少部分甲减如亚急性甲状腺炎、药物导致的甲减可在治疗后痊愈。
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老年甲减的控制目标及监测
老年甲减的TSH控制目标尚无定论。由于血清TSH水平会随着年龄的升高而升高，健康老年人血清TSH97.5%的置信区间上限为7.5mU/L。中国指南未提及，年ATA指出因正常老年人（65岁以上）TSH值较高，故主张保持较高的TSH值可能比较合适，对于大于70-80岁的TSH值可以提高到4-6mU/L。许多学者认为老年甲减（尤其是高龄老人）适当放宽TSH控制目标可能比较合适。
甲功检测：甲状腺激素水平通常达标前每4-6周检查一次，达标后6-12月检查一次；TSH最好达标前4-6周检查一次，达标后4-6月检查一次。监测时注意避免在病人刚刚付下服优甲乐的情况下检查，因为优甲乐本身就是L-T4，如果在服药2个小时以内取血检查，会造成假性血中L-T4水平偏高，影响疗效的评估。
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老年亚临床甲减的治疗
老年亚临床甲减如果TSH仅仅轻度升高，在4-6mU/L之间，T3、T4均正常，没有血脂异常、没有甲状腺肿、没有甲状腺结节等等，可以不治疗。尤其是年龄段过了65-70岁以后，这种老年人不需要太积极的处理；即便合并了糖尿病，也可以暂时不用治疗；但如果存在有血脂异常及有冠心病的存在，即使游离T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治疗；如果有甲状腺结节、甲状腺肿也需要治疗，如果不进行治疗，结节会进一步长大。
治疗方法与用药和临床甲减一样，在治疗的过程中也要不断随访和监测，观察病情控制的情况及治疗是否达标。
参考资料：
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