急性冠脉综合征（ACS）是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。如何提高高龄ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是老龄化社会加速到来所面临的严峻挑战。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，医院老年心血管内科的刘宏斌教授围绕高龄老年ACS患者的临床特征、治疗策略等展开了阐述。
高龄ACS患者的临床特征
1.高龄老年ACS的危险因素、诱因、临床表现较其他年龄组不同：以女性多见，多合并糖尿病、高血压、高脂血症，因气温骤变、情绪激动诱发的比例较高，症状常不典型。
2.冠脉多呈多支血管、多部位、弥漫性病变，治疗难度大。
3.临床表现为NSTEMI的比例高，典型持续胸痛伴大汗症状比例仅占50%左右，常表现为急性心力衰竭和心律失常。
4.高龄ACS病死率高于其他年龄组。一方面是由于高龄患者ACS早期诊断困难；另一方面常未得到理想的、及时的治疗，降低了治疗获益。
高龄ACS患者的诊断措施
1.临床症状
临床症状对判断ACS具有重要的临床意义，但高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。需特别注意，当患者出现烦躁不安、面色苍白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神经系统症状和体征的非典型临床表现时，应首先怀疑并考虑到有ACS的可能。对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应在24h内密切观察病情变化，及时给予规范的抗心肌缺血治疗，直到排除ACS。
2.心电图
需注意以下几点：
①部分高龄老年人常合并器质性或非器质性的室内传导阻滞而掩盖了ST-T段的变化；
②营养差或受到医源性治疗的影响常导致电解质紊乱，造成心电图ST-T段的异常表现；
③应及时记录18导联心电图并观察动态变化；
④症状持续时应从速进行鉴别诊断。
3.心肌标志物
心肌损伤标记物肌钙蛋白有最终确诊价值，需要定时复查，但高龄患者基础疾病复杂，肌钙蛋白升高仅提示心肌损伤，应注意鉴别。临床上常见的非ACS疾病引起心肌损伤原因分为心源性和非心源性两类。心源性常见于快速性心律失常、慢性心力衰竭和心肌病等；非心源性型常见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等。
高龄ACS患者的治疗措施
对ACS患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提。
1.再灌注治疗
（1）高龄STEMI
对所有高龄老年STEMI患者均需依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。高龄STEMI患者直接PCI是目前再灌注治疗最有效的手段。在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下早期完成PCI治疗可改善患者的预后。
无急诊PCI条件时，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓治疗仍应慎重。不建议给予≥80岁的患者进行溶栓治疗，因其隐匿性、致命性出血风险显著增高。溶栓治疗建议首选重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）半量方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。
（2）高龄NSTEMI
多个临床试验或亚组分析揭示，老年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）同样可以从常规急诊PCI治疗中获益。应结合临床实际情况（包括患者/家属意愿、预期目标、合并症、身体情况、认知状态和预期寿命等）选择急诊（2h）、早期（24h）、常规（≤72h）、或延迟（72h至出院前）择期PCI。NSTE-ACS危险分层标准及治疗推荐如表1。
表1NSTE-ACS危险分层标准及治疗推荐
（3）冠脉多支血管病变的处理策略
因手术风险极高，故对高龄老年急诊STEMI患者的冠脉多支病变，原则上不考虑一次开通策略。对高龄老年NSTE-ACS极高危和高危患者，方考虑急诊PCI，治疗策略与STEMI患者相同；对高龄老年NSTE-ACS中、低危患者，应根据Syntax积分和临床实际情况选择低风险血运重建策略（PCI或CABG）。
2.药物治疗
（1）口服抗血小板药物
抗血小板治疗是ACS抗栓治疗和急诊PCI的基石，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）方案已成为临床标准常规治疗。
①对于高龄患者，急诊PCI前均需给予负荷剂量。普拉格雷因具有高出血风险应禁用。
②高龄ACS患者接受PCI，植入药物洗脱支架（DES）后DAPT至少12个月；植入金属裸支架（BMS）者DAPT至少4~5周。如出血风险较高，推荐应用氯吡格雷。
③亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发生血栓事件的高龄患者，可考虑进行基因多态性检测。
④出血高危者可只行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）恢复血流，而不植入支架或必需时只置入BMS；有近期活动性出血病史而必需行PCI时，则可行血栓抽吸或单纯PTCA恢复血流，也可考虑选择外科择期CABG。
⑤中国人群使用替格瑞洛出现严重出血的比例较低，若无禁忌证(如活动性出血、既往颅内出血)，可使用替格瑞洛，但在心动过缓和罹患肺部疾病患者人群中需谨慎使用。
（2）静脉用抗血小板药物
高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后，在双联抗血小板治疗和肝素化的基础上，对于血栓病变负荷重、有强指征加用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（GPI）时，应评估出血风险，调整方案或剂量，避免严重出血并发症发生。
（3）抗凝药物
在抗血小板的基础上抗凝治疗是ACS患者的重要治疗措施之一。其主要是通过灭活上游凝血因子Xa或抑制凝血酶生成，阻断纤维蛋白原形成纤维蛋白，最终抑制血栓的形成，从而达到抗血栓形成的目的。
①肝素
包括普通肝素、低分子量肝素和戊糖肝素。
普通肝素对凝血因子Ⅱa和Xa均有抑制作用。不经肾脏排泄，是合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者的首选。但需通过抗凝血酶Ⅲ起作用，抗凝效果不稳定，出血并发症多，对高龄老年欠安全。
低分子肝素是去除了非功能片段的肝素，主要的抗凝因子Xa，通过肾脏清除，需根据年龄和肾功能来调整用药剂量。
磺达肝癸钠即戊糖肝素，是仅保留了功能片段的低分子肝素，只有抗凝因子Xa，出血并发症相比其他肝素更低。但由于抑制IIa因子的作用很弱，导致导管相关血栓风险明显增加。只用于不直接进行PCI的患者，禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者。
②比伐卢定
是凝血酶（Ⅱa）直接抑制剂，可逆性地抑制游离以及与纤维蛋白结合的凝血酶，半衰期短，通过蛋白水解和肾清除。我国BRIGHT研究将足量比伐卢定使用时间平均延长至PCI术后min，发现可显著降低出血风险，且不增加支架内血栓形成风险。高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）等，建议首选比伐卢定，并根据肾功能调整剂量，同时确保给药的不间断性。
（4）镇痛类药物
对于剧烈胸痛的患者，应迅速给予有效镇痛剂吗啡。吗啡既可镇痛又可抗心肌缺血，还能治疗急性心力衰竭，但有呕吐、低血压和呼吸抑制的不良反应，总用量不应10mg。高龄老年患者慎用。
（5）硝酸酯类
通过降低心脏容量负荷、扩张冠脉对缓解缺血症状有特效，高龄老年ACS患者也可应用，但需
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