最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。
本期达人
潘文麒上海交通大医院
QRSms，非LBBB患者
潘文麒
上海交通大医院心内科副主任医师，医学博士，国家二级心理咨询师。现任中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）心脏起搏学组委员，中国医师协会心律学专业委员会青年委员，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会委员，上海市生物医学工程学会起搏与电生理专业委员会委员，国家卫计委心律失常介入诊疗培训导师，国家医师资格考试主考官，《Circulation》中文版编委。临床工作20余年，积累了丰富的经验，特别是心脏起搏器的安装、程控及各种心律失常诊治、电生理检查及射频消融术，房颤综合治疗，心衰的优化及器械治疗（CRT植入）。曾先后至法国巴黎GHPITIESALPETRIERE医院心脏中心、美国明尼苏达大学医学中心、丹麦哥本哈根Rigshospitalet医院进修心脏电生理和起搏技术以及德国.澳大利亚ICD及CRT植入技术培训。
病史
女性，55岁
-12无诱因发作胸闷、心慌，伴气短，医院就诊，完善24小时Holter提示：窦性心律，阵发室速，频发室早；UCG：左室舒张功能减低；心脏MR增强：非对称性肥厚性心肌病
年症状发作频繁，12月于我院心内住院；UCG：心功能不全（LVEF42%），左室壁增厚；完善CAG示冠状动脉大致正常。于-1-5出院拟就诊电生理门诊。
-1-12晨突发心悸加重，就诊我院急诊，ECG：房速伴室内传到阻滞，心率次/分，下壁心梗？予可达龙静推。转入心内病房进一步诊治。
病程概述
电生理检查
基础状态下呈宽QRS波心动过速，腔内图室房分离，考虑室性心动过速，心室S1Sms刺激终止心动过速,但从室速形态看，室速发源位点用消融不好做，且患者不耐受，故先考虑CRTD植入。
心电图-室速
心电图提示患者发作慢室速：bpm、bpm、bpm
患者出现心悸，胸闷
心电图
I度房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
QRS：ms
心超
◆全心增大，以左心为主
◆左室壁收缩减弱
◆LVEF35%（Simpson法）
◆二尖瓣中度反流
治疗方案
◆室速：离子通道慢室速？
◆射频考虑
◆ICD/CRTD
CRTD治疗
◆完全性右束支传导阻滞，QRSms
◆电生理诱发出临床相关的，具有明显血流动力学障碍的室速，ICD二级预防
◆考虑患者年纪比较轻，心肌病等因素
◆选择长寿命，四级电极的CRTD
CRTD植入
LAO
鞘管进入冠状窦后，直接进入公干的分支，造影如图，应为后侧静脉。
LAO
想选择更好的侧静脉，再次造影，发现貌似为前侧静脉的分支，由于造影不明确，考虑用PTCA进入分支尝试。
LAO
PTCA确认静脉走形于左室侧壁。
LAO 置入左室四级电极。
LAO
AP
从LAO与AP位看电极位置良好，但是在测试阈值时发现，可能由于患者这部分心肌的原因，阈值10V不带，四级向量组合均无法夺获左室。
LAO
由于之前的分支静脉无法起搏夺获，所以放弃，并选择最早造影出的分支。
同时回撤鞘管与电极，由于是公干分支，鞘管进入分支后直接推送PTCA与电极。
LAO
AP
RAO
VectorExpress
2分钟自动测试所有四极相关向量
术后心电图QRSmsICD相关参数设置
根据电生理的相关结果设置ATP，考虑电生理诱发的快室速与心电图提示的慢室速
开启三个诊断区间分为
慢室速：bpm-bpm
快室速：bpm-bpm
室颤：bpm
慢室速：bpm-bpm
全部设置为ATP治疗，Burst为主
ATP脉冲频率根据患者发生低室速时计算，RX1-RX3分别递进
快室速：bpm-bpm
设置ATP时根据患者电生理检测结果，将Burst设置为ms左右。
考虑患者发作快室速时具有明显血流动力学障碍，ATP均只设置一阵。后续为35J大能量除颤。
一个月随访
CRTD监测显示，患者发作VT/VF4次，Shock1次；
MonitoredVT47次
患者主诉症状改善，运动耐量加倍。
事件分析
VT事件
除了Shock的事件，其余三次均诊断为VT（落入设置的慢室速区），ATP成功。
Shock是因为最后被机器识别为FVT，在四次ATP失败后Shock
落入VT区，ATP没有终止，室速继续
VT区再识别，ATP没有终止，室速继续
再识别落入FVT区，ATP没有终止，室速继续（且CRTD判断区域合并，FVT与VT区在此事件中合并为FVT区）
再识别为FVT（因为此事件中FVT与VT区合并治疗，所以即使落入VT区也识别为FVT），ATP没有终止，室速继续
再识别，ATP没有成功，室速继续
再识别，室速继续
再识别，充电开始
Shock！事件终止
Monitored事件
慢室速频发！
从心房与心室的频率看应该为房室分离的室性心动过速
EGM判断房室分离，且当时患者有症状，判断为慢室速！
措施与讨论：
◆Shock事件中由于FVT与VT区的合并导致Shock的发生，提高了FVT区的上限频率，增加诊断时间。随访观察，如果还有此类情况发生，考虑关闭FVT区。
◆药物控制
◆射频考虑
点评专家
韩宏医院
内科心脏电生理专业硕士，副主任医师，医院高级病区主任，电生理负责人，武汉科技大学副教授，心律失常介入培训基地培训导师，中华医学会心血管学分会心衰学组成员。
点评内容
1.中老年女性，肥厚型心肌病扩张期，表现为全心扩大，EF值降低（35%左右），临床上以心衰及快速心律失常为主，电生理检查明确为室性心动过速，基础心律：窦性心律；I度房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞（QRSms）。综上，该例患者具有CRT-D适应证，因非LBBB故为II类适应证。
2.过低的室速治疗窗口与日常窦性心动过速、房性心动过速重叠，即便有PRLogic鉴别，仍有不识别、误识别、不恰当治疗的可能。
3.患者频繁发作慢室速，应该积极考虑导管射频消融术。但是术者也表明，从室速形态看，室速发源位点用消融不好做，且患者不耐受，故先考虑CRTD植入。
上海交通大医院
心内科简介
上海交通大医院心内科是卫生部心血管介入诊疗技术（心律失常介入）培训基地，“中华医学会心电生理和起搏专科工程师培训基地”单位，上海交通大学室性心律失常诊治中心（主中心），上海交通大学心房颤动诊治中心（分中心）。年开展了药物难治性心力衰竭的心脏再同步治疗（CRT），在国内较早完成经静脉埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的植入手术，目前每年安装起搏器余例，起搏治疗综合管理方面居国内领先。在疑难复杂心律失常的诊治方面亦处于国内领先水平，积极开展冷冻球囊消融治疗房颤和磁导航技术治疗房颤，目前手术量在全国均名列前茅。
延伸阅读：最美技法
CRT网络新晋赛——导师风采篇（上）
最美技法
CRT网络新晋赛——导师风采篇（下）
最美技法｜CRT网络新晋赛——新晋达人篇（一）
最美技法｜CRT网络新晋赛——新晋达人篇（二）
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