一
病例简介患者男性，59岁，2小时前在打牌时突然出现心前区闷痛，伴大汗淋漓，且持续不能缓解，于急诊入院。既往有2型糖尿病及高血压病史。患者神清，精神软，血压明显下降（85/52mmHg）。
急诊心电图（图1）：间歇可见窦性P波，长P-P间期是短P-P间期的倍数；可见两种形态的QRS波群，一种QRS波前有相关P波，考虑为窦性P波下传；另一种QRS波相对宽大畸形，其前无相关P波，考虑为加速性室性逸搏。然而，问题的关键是，正常窦性搏动的ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈水平型或下斜型压低1mm，在V2~V6导联呈上斜型压低（J点下移1~5mm），aVR的ST段水平型抬高1.0mm。其T波在V2~V6高尖而对称。心电图诊断：窦性心律，提示Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞。加速性室性逸搏，ST-T改变，当时临床为排除高钾血症而急查血电解质，但血钾5.0mmol/L（正常值3.5~5.5mmol/L），故排除之。急查心肌酶：心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（TNI）均在正常范围。因而考虑急性心内膜下心肌缺血伴心源性休克，收住病房，给予相应支持治疗，维持理想血压。
半小时后复查心电图（图2）：窦速，室早，短阵室速，间歇性完全性右束支传导阻滞（CRBBB，呈快频率依赖性），当CRBBB消失时，显露出典型的急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死图形：V1~V4呈QRS或QR型，ST段在I，aVL，V1~V5导联呈弓背样抬高0.05~1.0mV，尤以V2~V5导联抬高最显著，类似“巨R型”抬高。至此才考虑患者为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
复查心肌酶：CK-MB为32U/L(正常值：0~25U/L)，TNI为1.06ng/mL(正常值：0~0.06ng/mL)。
同时患者又多次出现室速，且有时伴意识不清，给予紧急电复律后终止。积极给予支持治疗后，行急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。
冠脉造影：左主干（LM）未见明显狭窄；前降支（LAD）近段急性闭塞性病变，远端血流TIMI0级；左回旋支（LCX）中段钝缘支（OM）分出后弥漫性病变，狭窄80%；右冠状动脉（RCA）全程弥漫性病变，多发节段性狭窄，最重狭窄90%；远端左室后支（PL）及后降支（PDA）细小。
先在前降支近段行支架置入术，术后患者情况明显好转。
次日复查心电图（图3）：V1~V6导联呈QS型，其ST段明显回落并接近基线（呈水平型抬高0.05~0.15mV），T波低平，肢体导联低电压。
复查心肌酶：CK-MB为U/L，TNI为ng/mL。患者病情稳定，以后多次复查心电图示心肌梗死图形呈常规演变，心肌酶逐渐恢复正常。二
讨论年由deWinter及Wellens首先描述了DeWinter综合波，它是一种心肌梗死超急性期的特殊心电图表现形式，其特征如下。
①V1~V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）。
②胸导联T波高尖而对称。除此，心电图还有以下表现。①aVR导联J点抬高0.2~2mm；
②下壁导联的ST段中度压低；
③QRS波时限正常或轻度延长。
此后，文献称之为deWinterST-T改变。而且这种特征性的心电图表现常和特定冠脉的病变相关，常提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞，具有重要的定位和定性价值。其机制为前降支全闭或次全闭可至严重的心内膜下缺血，严重的心内膜下缺血可引起基线抬高，ST段相对下移。但可能是由于反复的心肌缺血而常伴有侧支循环，所以一般不发展为ST段抬高型心肌梗死。
Verouden等在例急性前壁心肌梗死行直接PCI的患者中发现35例有该心电图特征，约占2.0%。有此特征心电图的平均记录时间为症状发作后的1.5小时。
冠脉造影显示，其犯罪病变均在左前降支近段，86%的患者术前左前降支血流为TIMI0~1级，急诊PCI术后该心电图现象消失。心肌梗死超急性期心电图往往表现为ST段的显著抬高及T波增高变尖。
而本例在心肌梗死早期表现为T波高尖，但伴随的并非是ST段抬高而是ST段压低的deWinterST-T改变，故而使其变得不典型。由于认识不足，一开始还与高钾血症和可逆性的急性心内膜下心肌缺血等心电图表现相混淆，但实际却已经发生了前降支近端的急性闭塞。直到一段时间后复查心电图，发展成典型的ST段抬高型心肌梗死时才恍然大悟，对患者的治疗造成一定的延误。当前降支近段发生闭塞后会导致广泛前壁的急性严重缺血，进而导致心肌电不稳定性增加而并发恶性室性心律失常。
本例患者最终发展成了急性ST段抬高型心肌梗死，可能由于患者为多支病变且侧支循环建立不佳，更重要的是，没能在第一时间识别并意识到这种心电图改变所代表的临床意义，而使心肌梗死从心内膜下迅速发展为透壁性。
另外，在急性广泛前壁心肌梗死的同时新发生的完全性RBBB也提示前降支近段（第一间隔支发出前）闭塞。
心肌梗死强调早期诊断，所以对伴有图1所示心电图表现的急性胸痛患者应及时考虑前降支近段的急性闭塞或次全闭塞病变，并尽早行急诊PCI，以免病情恶化。
作者：陈健（上海交通大医院崇明分院）
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