年07月03日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与六医院副院长周业容，钟山区高血压诊疗中心主任、医院心内科主任李贵军，医院医务科长李洁，一起到起到荷城街道社区卫生服务中心（原杉树林卫生院）进行教学查房、工作指导。社区卫生服务中心主任杨宏伟，副主任周家远及各科室医务人员参加教学查房。
余振球连续看了4位患者，其中3位冠心病患者分别在本街道社区卫生服务中心、医院、医院诊疗过，医院对冠心病诊疗情况，特总结如下。
一、病例汇报余振球教学查房这3位冠心病患者现在荷城街道社区卫生服务中心住院或刚出院。各位经治医生分别汇报病历资料。
（一）医院诊疗的病人1、病史患者，男，81岁，因“体检发现血压升高6+年”入院。
现病史：患者6+年前于私人诊所体检发现血压升高，连续监测三天血压均升高，高达/90mmHg。医院就诊，测血压/90mmHg，诊断为高血压。予马来酸依那普利片口服10mgQd对症治疗，血压控制-/70-90mmHg。无头昏，无头胀，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无心慌、胸闷，无耳鸣，无视物不清，无腹痛及腹泻。
2年前患者自觉血压控制不佳，于私人诊所测血压/96mmHg，自行停用马来酸依那普利片，自行到药店买硝苯地控释片II30mgQd口服，血压控制-/80-mmHg。患者近半年来偶尔晨起头昏，无恶、心呕吐，无视物不清。病来精神、饮食可，睡眠一般，体力正常，体重无明显变化，大便正常，小便白天2-3次夜间4-5次，小便颜色正常，无泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。
既往史：既往未上过学、未测过血压，无口服激素、止痛药、含甘草制剂的药物史，“高血压”病史6+年，“阑尾炎”术后4+年、手术前血压正常，“白内障”术后2年、手术前血压正常。
个人史：吸旱烟20年2-3支/天，纸烟3-4支/天，已戒酒6年。饮食的盐味清淡小于6克/天、无长期打鼾。
2、体格检查T：36.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：左上肢/68mmHg，右上肢/70mmHg，身高：cm，体重：60kg，腰围：78cm，BMI：20.76kg/m2。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心前区无异常隆起，心界不大，心率89次/分，律齐，心音情况。
3、辅查检查血常规：白细胞4.0×/L，红细胞4.55×/L，血红蛋白g/L，血小板80×/L。
尿常规：潜血-，蛋白质+2，白细胞+-。
血生化：肌酐78.8μmol/L，eGFR54ml/min，尿酸.3umol/Ll。ALT12.4U/L，AST15.4U/L。TG1.31mmol/l，CHOL1.18mmol/l，HDL-C1.13mmol/l，LDL-C2.19mmol/l。空腹血糖：5.34mmol/L，餐后2h血糖：6.95mmol/l。
心电图示：窦性心律，79次/分，II、III、avF导联ST段轻度上抬＜0.05mV。
腹部B超：未见明显异常。
4、初步诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）高血压肾损害
3）高尿酸血症
4）冠心病待排除
5）阑尾炎术后
6）白内障术后
5、治疗方案1）苯磺酸氨氯地平5mgQd、厄贝沙坦片mgQd、氟桂利嗪分散片5mgQd
2）嘱患者限食盐摄入量6克/天，低脂清淡饮食，适量运动、定期检测血压
（二）医院诊疗过的病人1、病史患者，女，76岁，因“发现血压升高25+年”入院。
现病史：患者25+年前因胃出血就诊于外院，伴有头昏，无头胀，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无心慌、胸闷，无耳鸣，无视物不清，无腹痛及腹泻，测血压发现血压升高、最高达/mmHg。在外院诊断为高血压，住院治疗后好转出院。继续服用卡托普利12.5mgtid口服治疗，血压控制-/80-mmHg。出现刺激性干咳，逐就诊于外院停用卡托普利，改用口服左旋氨氯地平10mgqd、酒石酸美托洛尔片25mgbid，血压控制在-/80-mmHg。患者病来精神、饮食可，睡眠一般，体重无明显变化，大便小便正常。
既往史：未上过学，未测过血压，有“高血压”病史25+年，“风湿性关节炎”病史25+年，口服素普生片、阿司匹林肠溶片治疗(具体不详)，“慢性炎”病史25+年，“冠心病”病史16+年，予口服丹参滴丸、锥生素B1，谷维素片等对症治疗(具体不详)，摔倒至“左关节骨裂”病史1+年，(具体不详)，否认“糖尿病”等病史，年“胃出血”输血ml。
2、体格检查T：36.2℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：左上肢/76mmHg，右上肢/78mmHg，体重：50.8kg，身高：cm，腰围：85cm，BMI：21.14kg/m2。双上肺呼吸音清，双肺未未闻及干湿性啰音。心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查尿常规：潜血-，白细胞+-。
血生化：空腹血糖：5.53mmol/l，肌酐58.4ummol/l，eGRF：57ml/min，尿酸.1ummol/l，甘油三酯2.11mmol/l，CHOL4.81mmol/l，HDL-C1.26mmol/l，LDL-C2.19mmol/l。
餐后2h血糖：8.69mmol/l。
心电图示：窦性心律，心率60次/分，左房肥大，肢体低电压，V1-V5导联R波增长不良，V2-V6导联ST-T异常。
腹部B超示：脂肪肝声像。
4、初步诊断1）原发性高血压2级很高血压
2）冠心病
3）慢性胃炎
4）风湿性关节炎
5、治疗方案1）左旋氨氢地平10mgqd、酒石酸美托洛尔片25mgbid
2）嘱患者限制食盐摄入量6克/天，低脂清淡饮食，适量运动，定期监测血压
（三）医院诊疗过的病人1、病史患者女，68岁，因“发现血压升高1+年，伴头昏1天”入院。
现病史：1+年前因腰痛就诊于我院中医科，伴有头昏，视物旋转，无头胀，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无心慌、胸闷，无耳鸣，无视物不清，无腹痛及腹泻，测血压发现血压升高，最高达/mmHg。在我院诊断为原发性高血压，医院就诊，患者拒绝，予服用北京降压0号1片qd，口服7天后，血压降至-/mmHg。
4月前再次发生头昏，在医院住院治疗，予停用北京降压0号，改用口服苯磺酸氨氯地平5mgQd、厄贝沙坦片mgQd、氟桂利嗪分散片5mgQd控制血压，血压控制可。患者病来精神可，饮食可、睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，小便白天7-8次，夜间2-3次，小便颜色正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。
既往史：既往未上过学，未检测过血压，有“头晕”病史20+年，期间未测过血压。“腰椎间盘突出症并神经根受压”病史1+年。“颈椎间盘突出”病史半年。“脑供血不足”病史半年。“右侧上额窦炎”病史半年。
2、体格检查T：36.0℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：左上肢/88mmHg，右上肢/88mmHg，身高：cm，体重:79kg，腰围：cm，BMI：29.73kg/m2，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界不大，心率65次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
3、辅查检查尿常规：潜血-，白细胞+-。
血生化：肌酐69.8ummol/l，eGRF：84.6ml/min，尿酸.1ummol/l，甘油三酯2.22mmol/l，胆固醇4.17mmol/l，LDL-C2.59mmol/l，空腹血糖4.62mmol/l。
餐后2h：7.37mmol/L。
心电图：1.窦性心律60次/分，2.完全左束支传导阻滞，3.继发ST-T改变。
医院动态血压：平均血压/76mmHg。
腹部B超示：未见明显异常。
4、初步诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）心律失常、完全性左束支传导阻滞
3）腰椎间盘突出症并神经根受压
4）颈椎间盘突出
5）脑供血不足
6）右侧上额窦炎
7）肥胖症
5、诊疗方案1）苯磺酸氨氯地平5mgQd、厄贝沙坦片mgQd、氟桂利嗪分散片5mgQd
2）嘱患者限制食盐摄入量6克/天，低盐低脂饮食，适量运动、定期监测血压
二、教授查房余振球教学查房（一）医院诊疗过的病人1、点评1）逻辑要清晰：现病史未描述冠心病相关症状，辅助检查也未提示心肌缺血，诊断“冠心病待排”无依据。如果诊断冠心病，也应予相应诊疗计划。相应的治疗及不治疗的理由要写出来。若不能完善相关检查需写清楚理由，建医院完善。既已诊断肾损害、高尿酸血症，就应该予以相应处理。现病史已经写了高血压情况，既往史就不要再记录。
2）观念要先进：降压目的是为了保护心脑肾，不要为降血压而降血压。要认识一个整体，要想到相关靶器官损害，保护相应靶器官或防止受损的靶器官进一步损害。
3）要观察分析：马来酸依那普利使用后，血压下降20-40/20mmHg。按降压药物6个法则之一，说明患者对药物比较敏感。未问及继发性高血压相关症状，则暂考虑原发性高血压可能。
4）要加强规范诊疗：高血压要查原因，查心血管疾病危险因素，明确靶器官损害和心血管疾病。相应的症状及病史要在现病史中体现出来。
5）现病史中不能出现描述性语言：“重了”、“轻了”、“好了”、“可”等词语不能客观反映患者病情。
6）患者既往就诊情况记录错误：核实患者既往很多年前到过三级院是行阑尾手术治疗，而没有看高血压及心血管疾病。
2、核实补充病史患者81岁男性，70多岁人生第一次测血压升高，/？mmHg，具体高血压病程还要长。3年来爬山时感腿软、乏力，平路走10几分钟感劳累，2年前开始晚上用2个枕头。夜间无打鼾及憋醒症状。夜尿4-5次，白昼尿2-3次。
3、分析1）高血压原因：看一个高血压患者，要各个年龄阶段询问血压具体数值，寻找血压升高的拐点，寻找高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害及心血管疾病。患者人生第一次测血压就高，既往曾就诊过医院，应追踪既往就医资料，了解具体高血压升高情况。多年未控制高血压，要想到靶器官损害和心血管疾病严重。
2）靶器官损害和心血管疾病：
心脏：3年来爬山时感腿软、乏力，平路走10几分钟感劳累，2年前开始晚上用2个枕头。
心衰是指心脏结构和（或）功能的病变导致心脏功能受损，排不出去血引起阻滞器官缺血；血液回不到心脏，就会出现组织器官淤血。心脏缺血会出现胸闷、气促。肾脏缺血会出现尿少，肾功能受损。脑缺血，可以出现记忆力不好。
左心衰竭会出现肺淤血、肺水肿，患者平路走十多分钟感劳累，不能平卧入睡。右心衰竭会出现外周循环淤血，可表现为双下肢水肿、胃肠道淤血。可进一步完善心脏彩超以助诊。
肾脏：目前患者肾小球率过滤54ml/min，属于CKD3期。肾功能损害是不可逆的。但是有些高血压的患者，部分肾功能单位由于出现血管痉挛，通过使用扩血管药物，比如硝酸甘油，那部分肾单位会有一定程度的好转，肾功能得以部分恢复，肌酐较前下降。同时要严格注意饮食，一些患者，可以延迟透析时间。
4、治疗血压未达标，伴有心脏、肾脏损害，降压同时要保护靶器官。考虑冠心病，要严格按照ABCDE治疗方案进行，严格控制心血管疾病危险因素。
老年患者，高血压合并心脏疾病。钙拮抗剂(CCB)类药物中，氨氯地平对心脏抑制作用相对较小，目前使用氨氯地平，故继续当前用药。β受体阻滞剂降压稳定、安全，大部分患者均能耐受，尤其青少年患者、舒张期高血压、合并快心率高血压患者。合并冠心病的高血压患者，如无禁忌症，强调β受体阻滞剂使用。同时抗血小板聚集、调脂药物要用好。
（二）医院诊疗过的病人1、点评1）逻辑要清晰：既往史、此次入院诊断均有“冠心病”，现病史中关于冠心病相关阳性、阴性症状均未描述。治疗也不规范。现病史写了高血压，既往史就不再重复。餐后2小时血糖8.69mmol/l，未分析血糖升高相关原因，未下诊断，未处理。
2）要观察分析：服用卡托普利，血压下降35-50/8-28mmHg，未分析原因。服用卡托普利后出现咳嗽不良反应，没有减少药量或加用止咳药，直接停药。也没有更换ARB类药物。
3）高血压诊疗规范：心血管疾病要写在现病史中。
4）对既往检查资料未追踪及分析。
2、核实补充病史76岁女性患者，50岁人生第一次测血压升高，具体数值不清楚，未治疗。之前偶尔有发热、咽痛，2天至1周可好转，1次/2-3月。16年前于医院诊断“冠心病”，自诉当时无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。多年来因膝关节疼痛，平路只能走-m，无劳力性胸闷、胸痛，夜间用一个枕头，无夜间阵发性呼吸困难。无头昏、脑胀，夜尿1次，白昼尿3-4次。
患者提供.05.19体检时心电图示：窦性心律，心率60次/分，左房肥大，肢体低电压，V1-V5导联R波增长不良，V2-V6导联ST-T异常。
尿常规：潜血-，白细胞+-。
血生化：空腹血糖5.27mmol/l，肌酐60.2ummol/l，eGRF56.12ml/min，甘油三酯2.47mmol/l，胆固醇5.88mmol/l，HDL-C1.21mmol/l，LDL-C3.89mmol/l，
腹部B超示：脂肪肝声像。
3、分析1）高血压原因：人生第一次测血压升高，具体高血压病程不清楚。但高血压与风湿性关节炎同期诊断，要重视免疫相关继发性高血压。且用ACEI类降压药物，血压下降35-50/8-28mmHg，要警惕肾动脉狭窄、主动脉缩窄。入院血压/78mmHg，2月前体检血压/68mmHg，病例中记录使用CCB+β受体阻滞剂后，血压-/80-mmHg，存在疑虑。
2）靶器官损害和心血管疾病
心脏：既往一直无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，但患者两次心电图对比，第一次有ST段下移，第二次心电图：左房肥大，肢体低电压，V1-V5导联R波递增不良，V2-V6导联ST-T异常，T波与主波相反，ST段斜行下移，出现冠脉T波。心电图动态改变，就要考虑冠心病心肌缺血。如果患者活动耐量下降是心脏的问题，就要考虑心绞痛。
肾脏：eGRF：57ml/min，属于慢性肾功能不全CKD3a期。应尽量选用经肝脏排泄药物，避免选用经肾脏排泄药物，从而进一步加重肾损害，当eGRF小于15ml/min，则考虑血液透析。
脑：患者无明显头昏、头痛，五肢体活动障碍，脑损害依据不足。
4、治疗该患者曾就诊于医院医院诊断有冠心病，使用β受体阻滞剂很重要，酒石酸美托洛尔早上一起床就吃，第二顿应在血压高峰（早6-8点，晚6-8）来临前，下午4-5点服用。对于靶器官的保护，强调足剂量，心率严格控制在55-60次/分。同时加用抗血小板聚集及调脂类药物预防心肌梗死及脑梗死发生。予评估患者相关出血风险，及早加用抗血小板聚集或抗凝药物。要按冠心病ABCDE治疗。
（三）医院诊疗过的病人1、点评1）逻辑错误：主诉中说头昏只有1天，但既往史记录“头晕”20+年，之间是否有连带关系，未记录清楚。头昏、头晕与高血压的关系也未描述清楚。
2）结合患者既往在荷城街道卫生院住院的病例，未看到高血压原因的分析，继发性高血压各原发症状的分析，辅助检查未发现继发性高血压的依据，诊断“原发性高血压”欠规范。
3）既往住院治疗未整理、未分析。改了降压方案，没有记录改方案之前血压及之后血压，没有描述改方案后降血压情况。
2、核实补充病史患者1年前在荷城街道卫生服务中心住院时，人生第一次测血压升高。之前无发热、咽痛，当时无头晕、头痛，胸闷、胸痛急夜间阵发性呼吸困难。现爬楼梯膝关节疼痛，匀速平地能走2公里不觉得累。晚上一个枕头，夜尿2次，白昼尿7-8次。
3、分析1）高血压原因：患者人生第一次测血压升高，高血压具体病程不详。患者服用药物后血压控制不佳，其对ARB类药物敏感程度不详。但血压能下降，暂时考虑原发性，但仍需要继续完善十三项检查筛查继发性高血压。
2）靶器官损害和心血管疾病：
心脏：心电图报告完全性左束支传导阻滞。左束支传导阻滞：QRS≧0.12s，V5、V6导联R波宽大向上，顶部有切迹或粗顿，前面无Q波，后面无S波，T波与主播方向相反。但患者的心电图有S波，且ST段有上抬，这种要考虑心肌缺血甚至心肌梗死。且患者既往服用有利血平，期间心电图提示心率64次/分，改用氨氯地平、厄贝沙坦后心率60次/分，利血平有心率减慢的不良反应，但该患者换药后心率不但不高，反而更低了，要警惕右冠脉病变，可进一步完善心脏冠脉造影检查，以明确病情。
肾脏：该患者已处于慢性肾脏病CKD2期，若不予以重视，很快将发展为慢性肾脏病3期、4期；而高血压的持续升高会进一步加重肾功能恶化。故该患者在积极控制血压的同时，需要积极保肾护肾诊疗，防止病情进一步恶化。
脑：患者无明显头昏、头痛，五肢体活动障碍，脑损害依据不足。
4、治疗要严格按照ABCDE方案来治疗。已经使用氨氯地平片及厄贝沙坦、美托洛尔，心率控制在55-60次（目前患者心率60次/分很好），同时抗血小板聚集、调脂药物要用好，降低脑血管意外。
三、综合分析1、社区卫生服务中心医务人员优点1）知道追踪既往血压，也知道要记录降压前后血压，对于小便也记录了夜尿、白昼尿次数。
2）知道教授来查房，特意写好病例等待查房。
3）体检的报告会复印给患者保留。
2、社区卫生服务中心医务人员不足1）病例书写不规范，高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病的症状未描述。
2）高血压十三项常规检查未完善，无条件做的检查未写清楚，也未转诊。
3）高血压学科理念不足，仍在为看高血压而看高血压，无靶器官保护的概念。高血压诊断、心血管疾病的诊断以及治疗存在不规范。
4）使用ACEI/ARB之前，一定要做肾动脉彩超、肾功能、电解质、尿常规。
5）诊断冠心病，就要按ABCDE规范治疗。就算是诊断了“冠心病待排”，也要有相应的处理计划。
6）对既往住院资料收集、整理不全面，更无相关分析。
3、医院优点诊断冠心病，给予使用β受体阻滞剂，目前心率60次/分，这一点用的很好。
4、医院存在不足1）病历资料未给患者，未告知病例保存重要性，患者治疗就诊的过程及结果均无资料可供参考。下转患者无交接工作。
2）高血压学科理念不足，降压方案未考虑靶器官保护，降压药物违反10的法则（每种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg）。
3）使用ACEI/ARB类药物，未见肾动脉彩超报告。
4）诊断冠心病，但未见ABCDE治疗方案。
四、总体分析余振球教学查房1、从病例分析1）现病史无冠心病相关症状，心电图未见心肌缺血的症状，诊断冠心病依据不足。既往有冠心病病史，现病史中未描述相关症状。诊断冠心病，未予以冠心病规范治疗。没按高血压学科规范书写病历，高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病相关症状未记录。没有大高血压学科理念，只为降血压而降血压，心血管危险因素未处理，靶器官损害未查清，心血管疾病看出来、未治疗。
2）对患者过去的病例资料无整理和分析，三位患者中，第二、三位患者到过医院治疗，管床医生未查找既往病例资料。第三位患者曾于本院其他科室住院治疗，但既往治疗未总结分析。
2、诊断与治疗分析1）原有诊断治疗与教授查房诊断治疗对比
2）诊疗计划不全，3位都是冠心病患者，第三位患者未诊断冠心病，第一、二位患者虽诊断冠心病，但冠心病治疗不规范。
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