心脏传导系统的任一部位都有可能发生传导阻滞,其中最常见的是房室传导阻滞,从其心电图表现看,有时不仅局限于房室交接区,还涉及心房或心室内传导阻滞,曾统称为心脏阻滞。目前认为,房室传导阻滞是指窦性激动自心房传向心室的过程中传导延缓,或部分甚至全部激动不能下传的现象。这种由于某个部位不应期异常延长所致的房室传导阻滞是病理性的;而由于正常不应期所致的房室传导阻滞则是生理性的,称为生理性房室传导阻滞,并非本文所指的房室传导阻滞,两者临床意义也完全不同。
通常将室上性激动连续下传至心室的情况,按其传导障碍程度,分为以下3度。一度房室传导阻滞,每个来自心房的激动都能下传至心室(无心室漏搏),但房室传导时间延长。二度房室传导阻滞,部分来自心房的激动被阻不能下传至心室(部分心室漏搏),也称不完全性房室传导阻滞。三度房室传导阻滞,所有来自心房的激动都不能下传至心室(全部心室漏搏),也称完全性房室传导阻滞。
病理生理基础心肌细胞具有可因缺血、炎症、退行性变使除极细胞膜电位降低导致传导阻滞的电生理特性。正常的浦肯野纤维和心房、心室肌细胞(快反应细胞,最大舒张期电位-90mV)的相对不应期持续到复极完成(3相终了),由于细胞膜上的快钠通道从失活状态恢复过来的速度,取决于膜电位的负性程度。因而,在已部分除极(膜电位减低)的细胞,相对不应期将延伸到舒张期(4相)内。若膜电位减低的程度大,以至快钠通道保持完全失活状态,心肌细胞只能依靠慢钠、慢钙通道对刺激起反应(慢反应动作电位)。那么,相对不应期将延伸到舒张晚期,有效不应期也将延长,甚至延伸到舒张期内,严重受损的细胞有效不应期甚至占满动作电位的各个时相,成为完全不能兴奋的细胞。临床表现一度房室传导阻滞的患者通常无症状。
二度I型房室传导阻滞的患者可以无症状，如有症状多为心悸或是心搏暂停的感觉。
三度房室传导阻滞的患者其症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，如并发心力衰竭时会有胸闷、气促及活动受限。
以上三种类型的房室传导阻滞可以随着病情的进展发生转化。当一、二度房室传导阻滞突然进展为三度房室传导阻滞时，因心室率突然减慢导致脑缺血，患者可能出现意识丧失、抽搐，严重者可致猝死。只有二度I型房室传导阻滞较少发展为三度房室传导阻滞。
一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞也称房室传导延缓,是指正常房室传导系统内单个或多个部位传导延缓,表现为P-R间期延长。
1.分型根据心电图表现分为:
(1)Ⅰ型,也称文氏型,P-R间期逐搏递增性延长,后又缩短,周而复始。
(2)Ⅱ型,每搏P-R间期恒定性延长,即通常所称的一度房室传导阻滞。
(3)Ⅲ型,每搏P-R间期延长程度不等,可能与迷走神经张力波动有关。
2.诊断标准①P-R间期延长,成人≥0.21s,14岁以下儿童0.18s。②P-R间期长度超过相应心率的P-R间期最高值。③同一患者不同次的心电图,在心率大致相等的情况下P-R间期增加0.04s以上,即使其延长值仍在正常上限之内。④某些病例表现为一度合并二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞,分别称为长P-R间期型二度Ⅰ型房室传导阻滞，或长P-R间期型二度Ⅱ型房室传导阻滞。
3.临床意义一度房室传导阻滞多见于心脏病患者如心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黄中毒等,也可见于运动员等迷走神经张力增高者,预后较好。
二度房室传导阻滞1.二度Ⅰ型也称文氏现象或莫氏(Mobitz)Ⅰ型,其心电图表现为一次心室漏搏前,一系列下传P波的P-R间期逐搏递增性延长;漏搏后的第1个搏动的P-R间期又缩短,周而复始,符合R-P间期与P-R间期反比关系。二度Ⅰ型房室传导阻滞分为典型和不典型两种。进一步分析其心电图特征,典型者有:①每搏P-R间期进行性延长。②P-R间期增量进行性缩短。③R-R间期进行性缩短,文氏周期中第1个R-R最长,末个R-R间期最短但略大于P-P间期。④文氏周期长间歇长度等于两个窦性周期之和减去总增量(文氏周期中,末个最长P-R间期与第1个最短P-R间期值的差数)。
2.二度Ⅱ型也称莫氏Ⅱ型,其心电图表现为一次突然心室漏搏前一系列下传P波的P-R间期正常,漏搏后的第1个搏动的P-R间期不缩短,周而复始,符合全或无传导方式,心电图特征有:①每搏P-R间期正常、恒定,含漏搏的长间歇后,第1个P-R间期未缩短(R-P短P波受阻,R-P长P波下传,P-R间期正常)。②含漏搏的长间歇等于两个窦性周期长度。③房室传导比例可轻可重,有效不应期短于P-P间期者,房室传导比例可呈6∶5、5∶4或4∶3传导不等,若大于1个或2个P-P间期以上者,呈2∶1或3∶1以上房室传导阻滞,甚或7∶1、8∶1传导。[1]三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房激动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干；且心房率快于心室率。其的诊断要点,可概括为:①心房率明显高于心室率,两者之间无固定关系。②逸搏心律缓慢、匀齐。房室交接区性的QRS形态正常、时间0.12s、心室率30～55次/min;室性的,其QRS畸形、时间0.12s、心室率25～40次/min(或≤45次/min)。③常伴室性时相性窦性心律不齐。
希-浦系统内的双侧束支或三分支中,只要有一条束支或分支能正常下传,就不存在房室传导阻滞。不完全性和完全性希氏束下阻滞则可分别在心电图上表现为一度、二度Ⅱ型(Ⅰ型少见)和完全性房室传导阻滞。
房室传导阻滞的处理原则首先要针对病因治疗,一度或轻度房室传导阻滞,本身不需特殊处理。阿托品常减轻二度房室结区阻滞,而加重结下阻滞。对于希氏束下完全性或高度房室传导阻滞伴过于缓慢的心室率时,可选用异丙肾上腺素等药物治疗,对伴发的心源性脑缺血综合征,应予紧急处理,应当适时植入人工起搏器。对于阻滞区位于房室结或希氏束内而无症状的完全性房室传导阻滞病人,评定其校正房室交接区恢复时间(CJRT)具有实际意义,其值超过ms,表明房室交接区逸搏节奏点的功能差,不可靠,应考虑起搏器治疗。[1]赵易.房室传导阻滞.心电学杂志.8,27(3).-
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